ABSTRACT

Mechanical ventilation can be a life-saving intervention, but its implementation requires a multidisciplinary approach, with an understanding of its indications and contraindications due to the potential for complications. The management of mechanical ventilation should be part of the curricula during clinical training; however, trainees and practicing professionals frequently report low confidence in managing mechanical ventilation, often seeking additional sources of knowledge. Review articles, consensus statements and clinical practice guidelines have become important sources of guidance in mechanical ventilation, and although clinical practice guidelines offer rigorously developed recommendations, they take a long time to develop and can address only a limited number of clinical questions. The Associação de Medicina Intensiva Brasileira and the Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia sponsored the development of a joint statement addressing all aspects of mechanical ventilation, which was divided into 38 topics. Seventy-five experts from all regions of Brazil worked in pairs to perform scoping reviews, searching for publications on their specific topic of mechanical ventilation in the last 20 years in the highest impact factor journals in the areas of intensive care, pulmonology, and anesthesiology. Each pair produced suggestions and considerations on their topics, which were presented to the entire group in a plenary session for modification when necessary and approval. The result was a comprehensive document encompassing all aspects of mechanical ventilation to provide guidance at the bedside. In this article, we report the methodology used to produce the document and highlight the most important suggestions and considerations of the document, which has been made available to the public in Portuguese.

Keywords: Respiration, artificial; Practice guidelines as topic; Noninvasive ventilation; Ventilator weaning; Intensive care units

RESUMO

A ventilação mecânica é uma intervenção que pode salvar vidas, mas sua implementação requer uma abordagem multidisciplinar, com a compreensão de suas indicações e contraindicações devido a possíveis complicações. O manejo da ventilação mecânica deveria fazer parte dos currículos durante o estágio clínico; no entanto, os residentes e profissionais em exercício frequentemente relatam pouca confiança no manejo da ventilação mecânica, buscando, muitas vezes, fontes de conhecimento complementares. Artigos de revisão, declarações de consenso e diretrizes de prática clínica tornaram-se importantes fontes de orientação sobre ventilação mecânica e, embora as diretrizes de prática clínica ofereçam recomendações rigorosamente elaboradas, elas levam muito tempo para serem implementadas e podem abordar apenas um número limitado de questões clínicas. A Associação de Medicina Intensiva Brasileira e a Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia patrocinaram a elaboração de um conjunto de orientações abordando todos os aspectos da ventilação mecânica, dividida em 38 tópicos. Ao todo, 75 especialistas de todas as regiões do Brasil trabalharam em duplas para realizar revisões de escopo, buscando publicações sobre seu tópico específico de ventilação mecânica nos últimos 20 anos nas revistas de maior Fator de Impacto nas áreas de terapia intensiva, pneumologia e anestesiologia. Cada dupla produziu sugestões e considerações sobre seus tópicos, apresentados a todo o grupo em uma sessão plenária para modificação, quando necessário, e aprovação. O resultado foi um documento abrangente que engloba todos os aspectos da ventilação mecânica para fornecer orientação à beira do leito. Neste artigo, relatamos a metodologia utilizada para produzir o documento e destacamos as sugestões e as considerações mais importantes do documento, o qual foi divulgado publicamente em português.

Palavras-chave: Respiração artificial; Guidelines como tópico; Ventilação não invasiva; Desmame do ventilador; Unidades de terapia intensiva

INTRODUÇÃO
 
A ventilação mecânica (VM) invasiva e não invasiva é essencial no tratamento de pacientes com insuficiência respiratória aguda e é a medida de suporte implementada com mais frequência nas unidades de terapia intensiva (UTIs).(1,2) Embora seja uma medida que salva vidas, a VM requer o entendimento de suas indicações, contraindicações e manejo, pois pode estar associada a complicações, especialmente quando implementada de forma inadequada.(3) Por ser usada principalmente em pacientes graves ou potencialmente graves, ela envolve uma coordenação complexa de profissionais de saúde, incluindo fisioterapeutas, enfermeiros, médicos e outros especialistas, para garantir a assistência ideal ao paciente, o manejo adequado do ventilador e intervenções oportunas para evitar complicações.
 
O manejo da VM é uma competência essencial no treinamento em medicina intensiva e deveria fazer parte dos currículos de graduação em medicina, enfermagem e fisioterapia, bem como da residência e da subespecialização em medicina intensiva.(4) No entanto, residentes e profissionais em exercício frequentemente relatam pouca confiança no manejo de pacientes com VM e na realização de ajustes básicos(5,6) e buscam outras fontes de conhecimento a respeito da VM. Desde a década de 1990, os artigos de revisão e as declarações de consenso sobre VM tornaram-se importantes fontes de orientação de médicos.(7) Nos últimos anos, a maioria dos consensos empregou o método Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE)(8) para estabelecer diretrizes de prática clínica.(9-11) Esse método é aceito como a melhor estratégia para fornecer recomendações fundamentadas em evidências; porém, como é necessário um trabalho extenso para formular recomendações com base em um número limitado de questões clínicas, ele pode não ser adequado se a intenção for fornecer um documento abrangente que englobe todos os aspectos de um tópico amplo, como a VM.
 
Em 2013, a Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB) e a Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT) publicaram as Recomendações Brasileiras de Ventilação Mecânica.(12,13) Foram apresentados 29 tópicos relacionados à VM e sugestões de manejo da VM na maioria das situações clínicas. Embora não tenha sido adotado um método sistemático como o GRADE, o documento tornou-se importante fonte de orientação para os médicos no Brasil. Ele foi publicado como um artigo de pesquisa em duas partes e como um manual em PDF, que podia ser consultado à beira do leito. Desde então, novos estudos foram realizados e publicados, bem como diretrizes sobre diferentes aspectos do suporte ventilatório, coordenadas por diferentes sociedades médicas.(9-11,14-16) Além disso, durante a pandemia da doença pelo coronavírus 2019 (COVID-19), quando muitos pacientes necessitaram de VM, ficou clara a complexidade das condições que requerem suporte ventilatório e a necessidade de capacitação dos profissionais de saúde.(17)
 
Por esse motivo, em 2023, a AMIB e a SBPT patrocinaram um projeto para atualizar as recomendações.
 
Neste artigo, relatamos a metodologia usada para produzir o documento e destacamos as sugestões e as considerações mais importantes do documento, que se encontra disponibilizado publicamente em https://indd.adobe.com/ view/017f739a-847f-4587-9bef-15b9c01756ba.
 
METODOLOGIA
 
O Comitê Organizador selecionou 38 tópicos relacionados à VM para pacientes com insuficiência respiratória e outras indicações de VM que foram contempladas neste documento. Cada sociedade indicou membros considerados especialistas na área e envolvidos em pesquisa e/ou ensino de VM no Brasil para serem convidados a participar do projeto. Após um convite formal e a confirmação daqueles que estavam aptos a participar do projeto, o grupo de especialistas foi confirmado com 75 participantes. Os especialistas eram todos profissionais de saúde especializados em terapia intensiva, incluindo médicos, enfermeiros, fisioterapeutas, fonoaudiólogos, dentistas e nutricionistas. Eles trabalhavam predominantemente na Região Sudeste do Brasil (67%), com outros 17% da Região Sul, 10% da Região Nordeste, 5% da Região Centro-Oeste e 1% da Região Norte. Os participantes foram divididos para trabalhar em duplas, e cada tópico foi designado a uma dupla de especialistas. O conteúdo a ser abordado pelas duplas em seus respectivos temas foi previamente determinado pelo Comitê Organizador no momento do convite. O conhecimento especializado e a experiência anterior com o tema foram levados em consideração ao convidar cada dupla.
 
Os pares pesquisaram os bancos de dados PubMed e Cochrane Central Register of Controlled Trials em busca de artigos publicados sobre o tema. A busca foi limitada aos últimos 20 anos e se concentrou, mas não se limitou, a periódicos das seguintes áreas: Terapia Intensiva, Pneumologia e Anestesiologia, incluindo os periódicos das respectivas sociedades brasileiras dessas especialidades: Critical Care Science (antiga Revista Brasileira de Medicina Intensiva), Jornal Brasileiro de Pneumologia e Revista Brasileira de Anestesiologia. Com base nos resultados, cada dupla produziu um texto pertinente ao seu tema e o enviou ao Comitê Organizador, com suas respectivas referências bibliográficas. O formato adotado para orientação foi o seguinte: Comentários (breve explicação do tema a ser abordado), seguido de sugestões e considerações, conforme definido na tabela 1.

 
Além disso, utilizamos “Sugestões” para declarações baseadas em documentos desenvolvidos por autoridades de saúde nacionais e internacionais, como a Organização Mundial da Saúde ou o Ministério da Saúde, e para declarações baseadas em diretrizes de sociedades médicas bem estabelecidas, como as diretrizes do Advanced Cardiovascular Life Support (ACLS).
 
O conteúdo preparado pelas duplas foi, então, compilado e resumido pelo Comitê Organizador, que preparou todos os tópicos para as duplas apresentarem em uma reunião presencial realizada nos dias 20 e 21 de novembro de 2023, em Florianópolis (SC), antes do Congresso Brasileiro de Medicina Intensiva. Durante a reunião, todas as duplas apresentaram suas sugestões e considerações, submetendo-as à avaliação e à apreciação de todos os presentes. A plenária se manifestou livremente, e todas as sugestões foram discutidas. Quando não houve consenso e restaram duas alternativas de formulação de sugestões/considerações após ampla discussão, as duas alternativas foram apresentadas para votação eletrônica por meio de um sistema anônimo.
 
Ao fim dessa etapa, o Comitê Organizador compilou o texto enviado pelas duplas e fez os ajustes acordados após a sessão plenária. O documento revisado foi enviado a cada especialista para revisão ou ajustes finais. Por fim, o Comitê Organizador revisou a edição final do documento unificado com todos os temas.
 
O documento incluiu tópicos multidisciplinares, como enfermagem, fisioterapia, nutrição, fonoaudiologia e odontologia. Foram acrescentados novos tópicos, como lesão pulmonar induzida por ventilação (VILI - Ventilator-Induced Lung Injury), oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO), VM em gestantes, VM no transporte de pacientes, fraqueza adquirida na UTI, VM em pacientes em cuidados paliativos e um tópico específico para posição prona. A tabela 2 mostra a lista de tópicos abordados no documento e as sugestões e considerações mais relevantes de cada tópico.

 
COMENTÁRIOS
 
Os especialistas fizeram 100 sugestões e 288 considerações em relação aos 38 temas (Figura 1). O consenso com maioria simples foi alcançado durante a sessão plenária para quase todas as sugestões/considerações, e foi necessária a votação eletrônica para quatro das questões mais controversas. A tabela 2 mostra as sugestões e as considerações mais relevantes de cada tópico e os quatro tópicos que exigiram discussão. Para acessar todas as sugestões e considerações, consulte o documento original, que está disponível gratuitamente nos sites das duas sociedades em https://indd.adobe.com/ view/017f739a-847f-4587-9bef-15b9c01756ba.

COMENTÁRIOS FINAIS
 
O desenvolvimento de um documento prático de beira de leito e a atualização das recomendações brasileiras anteriores para VM levaram a um esforço colaborativo entre a AMIB e a SBPT. Os especialistas revisaram as evidências mais recentes relacionadas à assistência de pacientes submetidos à VM, seguindo a metodologia proposta. Esse processo gerou sugestões e considerações que foram inicialmente discutidas e votadas em uma reunião plenária e, posteriormente, revisadas pelo Comitê Organizador antes de serem publicadas. Esse documento foi disponibilizado ao público e está sendo divulgado por ambas as sociedades profissionais, para fornecer orientações à beira do leito em todo o país.
 
As diretrizes de prática clínica são consideradas instrumentos valiosos para reduzir a lacuna entre os resultados de pesquisas e a prática clínica.(18-20) Essas ferramentas aprimoram e padronizam o tratamento, otimizam a assistência ao paciente e, eventualmente, reduzem as taxas de mortalidade e os custos de saúde.(21-23) Porém, ainda são subutilizadas em ambientes clínicos. (24) Além disso, há uma necessidade de diretrizes clínicas e protocolos de tratamento desenvolvidos localmente em países de baixa e média renda, pois as limitações de recursos podem impedir a aplicação de diretrizes desenvolvidas em locais com muitos recursos.(25) A simples tradução de diretrizes e protocolos de tratamento produzidos em locais com muitos recursos não é suficiente, pois o contexto em que são aplicados é diferente.
 
O desenvolvimento desse guia para a beira do leito pode ajudar a preencher essa lacuna. Fornecer orientação sobre uma série de tópicos relacionados à VM aborda uma necessidade não atendida em uma área com alta incidência de doença.(26,27) Um grande estudo de observação realizado em 2013 em várias UTIs brasileiras revelou que a mortalidade de pacientes em VM foi maior do que em países de alta renda.(26) Durante a pandemia da COVID-19, o estresse imposto a um sistema de saúde já sobrecarregado levou a uma mortalidade extremamente alta de pacientes que precisavam de VM no Brasil.(17,28-30) Embora desfechos desfavoráveis tenham sido relatados em todo o mundo, foi relatada uma variação considerável, mostrando que algumas UTIs são mais resilientes e capazes de se adaptar e responder à tensão com menos impacto nos desfechos dos pacientes.(31) Entre muitos componentes, uma UTI resiliente investe na implementação de práticas baseadas em evidências e no treinamento da equipe. Por exemplo, o uso de estratégias ventilatórias protetoras(28) e o uso oportuno de ventilação não invasiva(29) estão associados a uma menor mortalidade, sugerindo que a implementação de estratégias baseadas em evidências na VM tem impacto nos desfechos dos pacientes, especialmente em situações de estresse.
 
Produzimos um documento abrangente que aborda 38 tópicos relacionados a suporte ventilatório. Em praticamente três quartos dos casos, não havia estudos controlados e randomizados para embasar as sugestões; portanto, a orientação aos leitores foi menos enfática, com a consideração de usar ou não uma determinada intervenção. Embora a falta de evidências robustas tenha nos impedido de fornecer sugestões mais assertivas sobre esses tópicos, acreditamos que as considerações são valiosas porque faltam evidências na forma de estudos clínicos para tópicos importantes, como a escolha do modo de ventilação ou como ajustar as configurações iniciais de um ventilador, que normalmente não são abordados em diretrizes de prática clínica produzidas com métodos como o GRADE. No caso de estratégias ventilatórias específicas, como posição prona, manobras de recrutamento e uso de bloqueio neuromuscular, havia mais de um estudo controlado e randomizado disponível, e pôde-se apresentar uma sugestão. Notavelmente, esses tópicos já foram abordados por duas diretrizes de prática clínica recentes e recomendações na mesma linha das nossas sugestões.(9,10)
 
Se a falta de treinamento, com consequente baixa confiança dos médicos no manejo de pacientes em VM,(5,6) a falta de adoção de estratégias comprovadas em VM(1) e a falta de protocolos de tratamento(32,33) para facilitar a implementação de tais estratégias contribuem para um ônus maior da insuficiência respiratória aguda em países de baixa e média renda, essas lacunas oferecem oportunidade significativa de melhoria dos desfechos. A divulgação das melhores práticas baseadas em evidências na forma de documentos acessíveis pode oferecer orientação aos médicos à beira do leito e informar o desenvolvimento de protocolos de tratamento. Embora a declaração conjunta produzida pela AMIB e pela SBPT por si só não seja suficiente, enfatizando a necessidade urgente de capacitação, especialização e treinamento na área da saúde, além de investimentos em infraestrutura e outras medidas para melhorar os sistemas de saúde e os processos de assistência, ela é um primeiro passo importante.
 
Apesar de terem sido desenvolvidas para atender às necessidades do contexto brasileiro de cuidados intensivos, ainda existem duas grandes barreiras. Em primeiro lugar, garantir ampla disseminação e adoção consistente.(34) As atitudes e crenças negativas dos profissionais de saúde, a integração limitada das recomendações da diretriz nas estruturas organizacionais, as restrições de tempo e recursos e as mudanças em nível organizacional e sistêmico são barreiras identificadas.(24) Em segundo lugar, as desigualdades nos recursos da UTI em todo o Brasil afetarão a aplicabilidade de algumas das sugestões e considerações feitas no documento. Por exemplo, sugerimos que as cânulas nasais de alto fluxo possam ser usadas em vários cenários porque estudos controlados e randomizados mostraram que elas são eficazes para evitar a intubação e reduzir a mortalidade em pacientes com insuficiência respiratória; muitas UTIs no Brasil, porém, não têm essa tecnologia facilmente acessível. O mesmo pode ser dito sobre a recomendação de uso de ECMO para hipoxemia refratária e dispositivos de monitoramento caros, como gás carbônico expirado e calorimetria indireta. Ao elaborar as sugestões e as considerações, procuramos equilibrar a disponibilidade de evidências a favor de tais intervenções e o contexto brasileiro, reconhecendo que, embora muitas UTIs no Brasil possam não ter acesso a intervenções que incluem tecnologias complexas e/ou caras, quando as evidências são fortes a favor do benefício que elas oferecem, não seria apropriado deixar de sugerir seu uso. Pelo contrário, acreditamos que a sugestão para o uso de intervenções baseadas em evidências, declarada em um documento endossado por duas sociedades médicas respeitadas, pode ajudar a informar a política de saúde pública no Brasil, apoiando a incorporação de tecnologias que comprovadamente reduzem a mortalidade, como ventilação não invasiva, cânulas nasais de alto fluxo(29) e ECMO.(35)
 
O presente estudo tem várias limitações: a metodologia adotada não incluiu a realização de revisões sistemáticas e metanálises para fazer recomendações, como é o caso do método GRADE, porque, com tantos tópicos, seria impraticável adotar essa estratégia. Além disso, não avaliamos formalmente a qualidade dos estudos, como o método GRADE normalmente faz para formular recomendações. Os especialistas foram instruídos a usar seu próprio julgamento ao selecionar as referências. Como resultado, é possível que alguns dos estudos usados no documento apresentassem alto risco de viés. Portanto, não foram feitas recomendações, e usamos uma terminologia diferente, com sugestões e considerações. A decisão de realizar uma revisão focada em cada tópico, em vez de revisões sistemáticas e metanálises com perguntas PICO, foi tomada para permitir que o documento fosse o mais abrangente possível. Os tópicos e seus escopos foram determinados pelos coordenadores por consenso informal e, portanto, estavam sujeitos a viés de seleção. Além disso, alguns tópicos do documento não foram examinados em ensaios clínicos; portanto, as considerações feitas sobre eles basearam-se em estudos fisiológicos ou opiniões de especialistas. O documento também apresenta pontos fortes: os tópicos foram minuciosamente avaliados por profissionais reconhecidos como especialistas em VM, e houve discussão em plenário de todos os tópicos e votação, quando necessário, destacando a robustez das sugestões e das considerações formuladas.
 
CONCLUSÃO
 
Orientações atualizadas e baseadas em evidências são essenciais para garantir que os profissionais de saúde sejam informados sobre as melhores práticas de manejo de pacientes submetidos à VM. Essa declaração conjunta visa padronizar a assistência, reduzir a variabilidade na prática clínica, melhorar os desfechos dos pacientes e promover o ensino de VM. Sua implementação pode levar a uma diminuição das complicações associadas à VM, à otimização do uso de recursos e à melhoria da qualidade da assistência ao paciente.
 
AGRADECIMENTOS
 
À Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB) e à Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT), pelo apoio na produção deste documento. À Magnamed e à Medtronic pelo apoio ao projeto Orientações Práticas em Ventilação Mecânica.
 
FINANCIAMENTO
 
Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB) e Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT); Magnamed e Medtronic forneceram subsídios irrestritos destinados ao desenvolvimento das Orientações Práticas em Ventilação Mecânica. No entanto, elas não participaram da seleção de especialistas e nem dos tópicos, da formulação de sugestões e considerações e nem da redação do manuscrito.
 
CONTRIBUIÇÕES DOS AUTORES
 
J. C. Ferreira, A. O. A. Vianna, B. V. Pinheiro, I. S. Maia, S. V. Baldisserotto e A. M. Isola participaram do desenho do estudo, coordenaram o trabalho de desenvolvimento das sugestões e considerações e interpretaram os resultados; J. C. Ferreira e A. M. Isola redigiram o esboço do manuscrito; A. O. A. Vianna, B. V. Pinheiro, I. S. Maia e S. V. Baldisserotto revisaram e editaram as versões do manuscrito. Todos os autores aprovaram a versão final do manuscrito. Os autores colaboradores elaboraram as sugestões e considerações, participaram das sessões plenárias e aprovaram a versão final do documento completo.
 
NOTAS DE PUBLICAÇÃO
 
Conflitos de interesse: Nenhum.

Este artigo foi co-publicado com permissão na Critical Care Science 2025;37:e20250242pt. DOI: https://doi.org/10.62675/2965-2774.20250242-pt


AUTORES DO GRUPO DE TRABALHO DAS ORIENTAÇÕES PRÁTICAS SOBRE VENTILAÇÃO MECÂNICA

Alexandre Biasi Cavalcanti
Instituto de Pesquisa, HCor-Hospital do Coração - São Paulo (SP), Brasil.
Ana Maria Casati Nogueira da Gama
Hospital Universitário “Cassiano Antônio de Moraes”, Universidade Federal do Espírito Santo - Vitória (ES), Brasil.
Angelo Roncalli Miranda Rocha
Hospital Geral do Estado de Alagoas - Maceió (AL), Brasil.
Antonio Gonçalves de Oliveira
Complexo Hospitalar Unimed Recife - Recife (PE), Brasil.
Ary Serpa-Neto
Australian and New Zealand Intensive Care Research Centre, Monash University - Melbourne, Victoria, Australia.
Augusto Manoel de Carvalho Farias
Hospital Português - Salvador (BA), Brasil.
Bianca Rodrigues Orlando
Hospital Escola, Universidade Federal de Pelotas - Pelotas (RS), Brasil.
Bruno da Costa Esteves
Hospital Evangélico de Sorocaba - Sorocaba (SP), Brasil.
Bruno Franco Mazza
Hospital Israelita Albert Einstein - São Paulo (SP), Brasil.
Camila de Freitas Martins Soares Silveira
Hospital Israelita Albert Einstein Goiânia - Goiânia (GO), Brasil.
Carlos Roberto Ribeiro de Carvalho 
Instituto do Coração, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo - São Paulo (SP), Brasil.
Carlos Toufen Junior
Instituto do Coração, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo - São Paulo (SP), Brasil.
Carmen Silvia Valente Barbas
Instituto do Coração, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo - São Paulo (SP), Brasil.
Cassiano Teixeira 
Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre - Porto Alegre (RS), Brasil.
Débora Dutra da Silveira
Universidade Federal de São Paulo - São Paulo (SP), Brasil.
Denise Machado Medeiros
Instituto Nacional de Infectologia “Evandro Chagas”, Fundação “Oswaldo Cruz” - Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
Edino Parolo 
Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Universidade Federal do Rio Grande do Sul - Porto Alegre (RS), Brasil.
Eduardo Leite Vieira Costa
Instituto do Coração, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo - São Paulo (SP), Brasil.
Eliana Bernadete Caser
Hospital Universitário “Cassiano Antônio de Moraes”, Universidade Federal do Espírito Santo - Vitória (ES), Brasil.
Ellen Pierre de Oliveira
Instituto do Coração, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo - São Paulo (SP), Brasil.
Eric Grieger Banholzer
Pontifícia Universidade Católica do Paraná - Curitiba (PR), Brasil.
Erich Vidal Carvalho
Hospital Universitário, Universidade Federal de Juiz de Fora - Juiz de Fora (MG), Brasil.
Fabio Ferreira Amorim
Escola Superior de Ciências da Saúde, Universidade do Distrito Federal - Brasília (DF), Brasil.
Felipe Saddy
Hospital Pró-Cardíaco - Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
Fernanda Alves Ferreira Gonçalves
Hospital das Clínicas, Universidade Federal de Goiás - Goiânia (GO), Brasil.
Filomena Regina Barbosa Gomes Galas
Instituto do Coração, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo - São Paulo (SP), Brasil.
Giovanna Carolina Gardini Zanatta
Hospital Alvorada - São Paulo (SP), Brasil.
Gisele Sampaio Silva
Universidade Federal de São Paulo - São Paulo (SP), Brasil.
Glauco Adrieno Westphal
Centro Hospitalar Unimed - Joinville (SC), Brasil.
Gustavo Faissol Janot de Matos
Hospital Israelita Albert Einstein - São Paulo (SP), Brasil.
João Claudio Emmerich de Souza 
Hospital Federal dos Servidores do Estado - Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
João Manoel Silva Junior
Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo - São Paulo (SP), Brasil.
Jorge Luis dos Santos Valiatti
Curso de Medicina, Centro Universitário Padre Albino - Catanduva (SP), Brasil.
José Ribamar do Nascimento Junior
Instituto de Gerenciamento em Fonoaudiologia e Deglutição - São Paulo (SP), Brasil.
José Rodolfo Rocco
Universidade Federal do Rio de Janeiro - Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
Ludhmila Abrahão Hajjar
Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo - São Paulo (SP), Brasil.
Luiz Alberto Forgiarini Junior
Universidade Católica de Pelotas - Pelotas (RS), Brasil.
Luiz Marcelo Sá Malbuisson
Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo - São Paulo (SP), Brasil.
Marcelo Alcântara Holanda
Universidade Federal do Ceará - Fortaleza (CE), Brasil.
Marcelo Britto Passos Amato
Instituto do Coração, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo - São Paulo (SP), Brasil.
Marcelo Park
Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo - São Paulo (SP), Brasil.
Marco Antônio da Rosa e Oliveira
Departamento de Educação Continuada, Imed Group - São Paulo (SP), Brasil.
Marco Antônio Soares Reis
Hospital Madre Teresa - Belo Horizonte (MG), Brasil.
Marcos Soares Tavares
Hospital 9 de Julho - São Paulo (SP), Brasil.
Mario Henrique Dutra de Souza
Hospital Alvorada - Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
Marta Cristina Pauleti Damasceno
Santa Casa de Misericórdia de São João da Boa Vista - São Paulo (SP), Brasil.
Marta Maria da Silva Lira-Batista 
Hospital Universitário, Universidade Federal do Piauí - Teresina (PI), Brasil.
Max Morais Pattacini
Hospital da Bahia, DASA - Salvador (BA), Brasil.
Murillo Santucci Cesar de Assunção
Hospital Israelita Albert Einstein - São Paulo (SP), Brasil.
Neymar Elias de Oliveira
Fundação Faculdade Regional de Medicina de São José do Rio Preto - São José do Rio Preto (SP), Brasil.
Oellen Stuani Franzosi
Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Universidade Federal do Rio Grande do Sul - Porto Alegre (RS), Brasil.
Patricia Rieken Macedo Rocco
Laboratório de Investigação Pulmonar, Instituto de Biofísica Carlos Chagas Filho, Universidade Federal do Rio de Janeiro - Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
Pedro Caruso
AC Camargo Center - São Paulo (SP), Brasil.
Pedro Leme Silva
Laboratório de Investigação Pulmonar, Instituto de Biofísica Carlos Chagas Filho, Universidade Federal do Rio de Janeiro - Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
Pedro Vitale Mendes
Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo - São Paulo (SP), Brasil.
Péricles Almeida Delfino Duarte
Universidade Estadual de Ponta Grossa - Ponta Grossa (PR), Brasil.
Renato Fábio Alberto Della Santa Neto
Hospital das Clínicas, Universidade Federal de Pernambuco - Recife (PE), Brasil.
Ricardo Goulart Rodrigues
Hospital do Servidor Público Estadual “Francisco Morato de Oliveira” - São Paulo (SP), Brasil.
Ricardo Luiz Cordioli
Hospital Israelita Alberta Einstein - São Paulo (SP), Brasil.
Roberta Fittipaldi Palazzo 
Instituto do Coração, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo - São Paulo (SP), Brasil.
Rosane Goldwasser
Hospital Universitário “Clementino Fraga Filho”, Universidade Federal do Rio de Janeiro - Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
Sabrina dos Santos Pinheiro
Hospital Nossa Senhora Conceição, Grupo Hospitalar Conceição - Porto Alegre (RS), Brasil.
Sandra Regina Justino
Complexo do Hospital de Clínicas, Universidade Federal do Paraná - Curitiba (PR), Brasil.
Sergio Nogueira Nemer
Complexo Hospitalar de Niterói - Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
Vanessa Martins de Oliveira
Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Universidade Federal do Rio Grande do Sul - Porto Alegre (RS), Brasil.
Vinicius Zacarias Maldaner da Silva
Universidade de Brasília - Brasília (DF), Brasil.
Wagner Luis Nedel
Grupo Hospitalar Conceição - Porto Alegre (RS), Brasil.
Wanessa Teixeira Bellissimo-Rodrigues
Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo - Ribeirão Preto (SP), Brasil.
Wilson de Oliveira Filho
Hospital Universitário “Getúlio Vargas”, Universidade Federal do Amazonas - Manaus (AM), Brasil.