Desde 2001 (há mais de vinte anos), a Global Initiative for Obstructive Lung Disease (GOLD) publica e atualiza anualmente um documento que recomenda a melhor forma de diagnosticar e tratar a doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC).(1) Esse é um enorme e contínuo esforço de equipe, por isso queremos começar por reconhecer a dedicação e o trabalho árduo de todos os membros da GOLD ao longo dos anos (www.goldcopd.org). O documento GOLD 2024 acaba de ser lançado e está disponível para download gratuito no site da GOLD, juntamente com um guia de bolso e um conjunto de slides didáticos.(2) Apresentamos aqui uma breve visão geral do que consideramos as mudanças (ou falta de mudanças) mais relevantes introduzidas nessa edição de 2024 das recomendações da GOLD.
 
Para começar, vale ressaltar que, para evitar potenciais duplicações e melhorar a legibilidade do documento, o Capítulo 3 (Evidências que embasam a prevenção e terapia de manutenção) e o Capítulo 4 (Manejo da DPOC estável) do documento GOLD 2023 foram agora fundidos em um único capítulo (novo Capítulo 3 do GOLD 2024: Prevenção e Manejo da DPOC). Além disso, o Comitê Científico da GOLD identificou vários tópicos que, embora já discutidos no GOLD 2023, exigiam e mereciam uma discussão mais aprofundada. Consequentemente, os seguintes aspectos sobre o diagnóstico ou manejo da DPOC foram ampliados e atualizados no GOLD 2024.
 
DIAGNÓSTICO
 
Espirometria
 
O GOLD 2024 continua a propor que a presença de VEF1/CVF pós-broncodilatador < 0,7, no contexto clínico apropriado, é obrigatória para se estabelecer o diagnóstico de DPOC.(2) No entanto, também reconhecemos que existe um debate em curso, e ainda não resolvido, sobre dois aspectos fundamentais dessa proposta. Primeiro, se o uso do limite inferior da normalidade (LIN) da relação VEF1/CVF seria melhor ou pior do que o uso da relação fixa < 0,7 atualmente recomendada.(3) Conforme já discutido no GOLD 2023, e agora ampliado no GOLD 2024, ambas as opções têm prós e contras.(2) Por exemplo, indivíduos classificados como normais pelo critério do LIN, mas como tendo obstrução ou restrição pela relação fixa apresentam maior risco de mortalidade.(4) Além disso, sabemos que a DPOC pode ocorrer em indivíduos jovens,(5) e que, neles, uma relação fixa pode levar ao subdiagnóstico de pacientes que podem necessitar de tratamento.(6,7) Além disso, também é controverso se o diagnóstico de DPOC deve ser baseado em valores espirométricos pré ou pós-broncodilatador. Nesse contexto, vale destacar os resultados de uma análise recente da coorte SPIROMIC que mostra que a presença de obstrução reversível está associada ao aumento da incidência de DPOC ao longo do tempo.(8) O Comitê Científico da GOLD continuará a discutir esses argumentos pró e contra essa principal ferramenta de diagnóstico da DPOC com o objetivo de fornecer uma proposta mais embasada no GOLD 2025.
 
PRESERVED RATIO IMPAIRED SPIROMETRY (PRISM, ESPIROMETRIA ALTERADA COM RELAÇÃO VEF1/CVF PRESERVADA)
 
A PRISm é um padrão espirométrico caracterizado por VEF1/CVF ≥ 0,70 e VEF1 pós-broncodilatador < 80% do previsto.(9) A patogênese da PRISm ainda não está clara, mas as possíveis causas podem incluir doença cardíaca (ou seja, edema pulmonar), estágios iniciais de doença pulmonar obstrutiva ou restritiva, aprisionamento gasoso e/ou inspiração ou expiração incompleta (cooperação insuficiente).(9,10) É importante ressaltar que, embora a PRISm possa não ficar estável ao longo do tempo, ela parece estar associada ao aumento do risco cardiovascular. (11) Evidentemente, conforme discutido no GOLD 2024, são necessárias pesquisas sobre a PRISm para melhor compreensão de sua patogênese e para determinação das melhores alternativas de manejo.(2)
 
Hiperinsuflação pulmonar
 
Esse é um dos principais mecanismos da dispneia, senão o principal, em pacientes com DPOC. A hiperinsuflação pode ser estática (em repouso) ou dinâmica (durante o exercício) e tem valor prognóstico.(12) Os benefícios do tratamento broncodilatador provavelmente estão relacionados à “desinsuflação” pulmonar farmacológica. Isso é discutido em detalhes no GOLD 2024.
 
Alterações pulmonares intersticiais (API)
 
As API são frequentemente encontradas em pacientes com DPOC. Uma nova análise da coorte COPDGene mostrou que as API nem sempre são prejudiciais, mas que aquelas associadas à suspeita de doença pulmonar intersticial têm pior prognóstico.(13)
 
ABORDAGEM DO SUBDIAGNÓSTICO: RASTREAMENTO E BUSCA DE CASOS
 
Dados recentes mostram que 57% dos 986 indivíduos submetidos a rastreamento de câncer de pulmão por meio de TC de baixa dose nos quais também foi realizada espirometria forçada apresentavam DPOC e que, mais importante, 67% deles não foram diagnosticados (e, portanto, não foram tratados).
 
MANEJO DO PACIENTE ESTÁVEL
 
Cessação do tabagismo
 
A seção sobre cessação do tabagismo foi revista, e foi adicionada uma nova seção sobre farmacoterapias para cessação do tabagismo. Além disso, foi revista a possibilidade de os cigarros eletrônicos poderem ajudar como ponte para cessação do tabagismo, e, com base nas evidências disponíveis e na falta de conhecimento sobre os efeitos em longo prazo dos cigarros eletrônicos na saúde respiratória,(14) o GOLD 2024 não recomenda essa intervenção para cessação do tabagismo em pacientes com DPOC.
 
Terapia farmacológica inalatória
 
A terapia inalatória é a pedra angular do tratamento farmacológico em pacientes com DPOC. O GOLD 2024 expande a discussão sobre como escolher o melhor dispositivo inalatório para um determinado paciente considerando sua capacidade de utilizar o sistema de liberação corretamente. O GOLD 2024 também discute o potencial impacto ambiental de diferentes inaladores e recomenda o uso, sempre que possível, de inaladores verdes.(15)
 
Por outro lado, o GOLD 2023 fez uma recomendação prática de se considerar o tratamento inicial com terapia tripla em pacientes do grupo E com mais de 300 eosinófilos/mL. Agora, uma análise retrospectiva recente de um grande banco de dados do mundo real (o Clinical Practice Research Datalink) do Reino Unido fornece embasamento para essa recomendação, embora se deva mencionar que essa análise não foi baseada em indivíduos randomizados.(16)
 
Agentes biológicos
 
Estudos anteriores sobre o mepolizumabe(17) e o benralizumabe(18,19) na DPOC produziram resultados inconclusivos. Por outro lado, o estudo BOREAS mostrou efeitos clínicos claros do dupilumabe em um subgrupo selecionado de pacientes com DPOC (aqueles com mais de 300 eosinófilos/mL que, apesar do uso de terapia tripla, continuam a sofrer exacerbações e a apresentar sintomas de bronquite crônica).(20) O GOLD 2024 reconhece esses resultados enquanto se aguardam estudos confirmatórios.(2) Se confirmados, isso finalmente abriria a possibilidade do uso de terapia biológica em pacientes com DPOC.(21)
 
VACINAÇÃO
 
O termo imunossenescência refere-se à deterioração gradual do sistema imunológico causada pelo avanço da idade.(22) A imunossenescência está associada à redução da capacidade de resposta a infecções e de desenvolvimento de memória imunológica de longa duração.(22) Desempenha um papel fundamental no desenvolvimento de infecções respiratórias em idosos,(22) particularmente em pacientes com DPOC. (23) A abstinência do tabagismo, o consumo limitado de álcool, a prática regular de exercícios, uma dieta adequada e um programa de vacinação adequado podem retardar o processo de imunossenescência (aptidão imunológica). (22) A Figura 1 apresenta as recomendações de vacinação para pessoas com DPOC, que foram atualizadas de acordo com as orientações atuais do Centers for Disease Control and Prevention (CDC) dos EUA. Em particular, o GOLD 2024 agora recomenda a vacinação de pacientes com DPOC com as novas vacinas contra o vírus sincicial respiratório (VSR), que são altamente eficientes tanto na população geral(24) quanto em pacientes idosos com comorbidades cardiorrespiratórias,(25) além das vacinas já recomendadas no GOLD 2023 (gripe, pneumococo, COVID-19, coqueluche e herpes zoster).
 

 
EXACERBAÇÕES
 
Tradicionalmente, a gravidade das exacerbações tem sido determinada post hoc com base no tipo e local do cuidado recebido: leve se ambulatorial com alterações terapêuticas mínimas, moderada se antibióticos e/ou esteroides sistêmicos foram prescritos e grave se o paciente foi hospitalizado. Essa classificação tem sido amplamente utilizada em muitos ensaios clínicos, bem como para classificar pacientes estáveis nos grupos A, B ou E para orientar o tratamento farmacológico inicial.(2) É inútil, no entanto, orientar o tratamento no local do atendimento durante um episódio de exacerbação. Por isso, o GOLD 2023 adotou a proposta de Roma para a definição e avaliação da gravidade dos episódios de exacerbação da DPOC no local do atendimento com base em vários biomarcadores fisiológicos, independentemente do tipo ou local do cuidado.(26) O GOLD 2024 continua a propor o uso da classificação de Roma para orientar o tratamento do episódio de exacerbação, mas discute (e espera-se que esclareça) vários aspectos que merecem consideração: 1) é necessário separar a classificação fisiológica das exacerbações (proposta de Roma), destinada a orientar o tratamento no local do atendimento, a partir do local do cuidado (ambulatório, internação), que pode ser ditado pela gravidade clínica da exacerbação, mas também pela estrutura dos diferentes sistemas de saúde, pela disponibilidade de recursos e/ou por condições pessoais/sociais (por exemplo: morar sozinho, comorbidades). Na verdade, o GOLD 2024 agora discute vários estudos retrospectivos que confirmam a validade da proposta de Roma para prever a mortalidade, mas que também mostraram que uma proporção substancial de pacientes hospitalizados teve, segundo Roma, exacerbações leves(27,28); 2) a classificação do paciente estável nos grupos A, B ou E para orientar o tratamento farmacológico inicial ainda deve se basear (por necessidade) na recordação do histórico de exacerbações anteriores que deverão ser classificadas como moderadas ou graves de acordo com o local e tipo de cuidado recebido.
 
CONCLUSÕES
 
Conforme discutido acima, o documento GOLD 2024 discute aspectos relevantes para o diagnóstico, prevenção e manejo da DPOC. Tal como tem feito ao longo das últimas duas décadas,(1) a GOLD continuará a fornecer às diferentes partes interessadas na DPOC, incluindo pacientes, médicos e outros profissionais de saúde, pesquisadores de ciências básicas, epidemiologistas, indústria farmacêutica e pagadores, as evidências mais atualizadas, revisadas de forma crítica, anualmente para melhorar o cuidado de pacientes com DPOC e atingir o objetivo distante de eventualmente eliminar a DPOC.(29)
 
AGRADECIMENTOS
 
Os autores agradecem a Katie Lagerfeld (Diretora do programa GOLD) e Ruth Hadfield (escritora médica) o trabalho contínuo para tornar possível a publicação do documento GOLD todos os anos.
 
CONFLITOS DE INTERESSE
 
O Dr. Alvar Agusti é Presidente da Diretoria da GOLD. O Dr. Claus Vogelmeier é Presidente do Comitê Científico da GOLD.
 
REFERÊNCIAS
 
1. Rodriguez-Roisin R, Rabe KF, Vestbo J, Vogelmeier C, Agustí A; all previous and current members of the Science Committee and the Board of Directors of GOLD (goldcopd.org/committees/). Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 20th Anniversary: a brief history of time. Eur Respir J. 2017;50(1):1700671. https://doi.org/10.1183/13993003.00671-2017
2. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) [homepage on the Internet]. Bethesda: GOLD [cited 2023 Nov 17]. Global Strategy for Prevention, Diagnosis and Management of COPD: 2024 Report. Available from: Available from: https://goldcopd.org/2024-gold-report/
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