A sibilância é muito comum durante os anos pré-escolares, com quase 50% das crianças apresentando pelo menos um episódio de sibilância. A sibilância pré-escolar deve ser considerada um termo genérico para doenças ou fenótipos distintos. Apesar de muitos esforços, há uma grande lacuna no conhecimento sobre a sibilância pré-escolar. Este trabalho tem como objetivo revisar as principais definições clínicas e recomendações clínicas atualizadas para a sibilância em pré-escolares.
 
O diagnóstico de bronquiolite é clínico, e o médico deve reconhecer sinais e sintomas de infecção respiratória e sibilância em lactentes jovens. O pico de incidência ocorre entre os 3 e os 6 meses de idade. Em diretrizes recentes,(1) a definição inclui apenas lactentes jovens. Embora a mesma fisiologia possa ocorrer em crianças pequenas (> 12 meses), muitos ensaios clínicos excluem essas crianças.(1) O manejo da bronquiolite aguda é principalmente de suporte, com foco na manutenção da oxigenação. A suplementação deve ser recomendada caso a saturação de oxigênio seja persistentemente inferior a 92%.(2) A aspiração das vias aéreas superiores não é recomendada rotineiramente. As evidências sugerem que não há benefícios advindos do uso de broncodilatadores ou esteroides em lactentes jovens com um primeiro episódio de sibilância. As evidências sobre a solução salina hipertônica são limitadas e não claramente definidas. Para lactentes com doença grave, os dados disponíveis sugerem um papel importante para a oxigenoterapia nasal de alto fluxo e a ventilação não invasiva com pressão positiva nas vias aéreas na prevenção da insuficiência respiratória.(1)
 
O vírus sincicial respiratório (VSR) é uma das principais causas de doenças respiratórias em lactentes, especialmente nos prematuros. O uso da imunização passiva contra o VSR visando à proteção durante os primeiros 12 meses de vida pode reduzir substancialmente a carga do VSR. A OMS estimulou o uso de intervenções preventivas contra o VSR.(3) O palivizumabe é atualmente a profilaxia mais utilizada na prevenção da doença por VSR em lactentes. Novos anticorpos monoclonais, como o nirsevimabe, além da imunização materna, foram desenvolvidos, os quais podem proteger os lactentes durante toda uma temporada de VSR com uma única dose.(3)
 
SIBILÂNCIA RECORRENTE E VIAS AÉREAS REATIVAS
 
As infecções respiratórias virais foram identificadas como o gatilho mais frequente de episódios recorrentes de sibilância em lactentes e crianças pequenas, geralmente infecções por rinovírus e VSR. A sibilância recorrente associada a infecções pode posteriormente evoluir para asma. A expressão variável dos fenótipos de sibilância no início da vida pode dificultar a avaliação e a compreensão desses diagnósticos. O reconhecimento de diferentes características fenotípicas pode auxiliar no manejo da sibilância recorrente em pré-escolares (Figura 1). Tendo em conta a eficácia bem estabelecida dos corticosteroides inalatórios (CI) no tratamento da asma, múltiplos ensaios estudaram o papel dos CI em pré-escolares com sibilância viral recorrente. O uso de CI foi associado a mais dias sem episódios, menos exacerbações e uso menos frequente de outros medicamentos.(4)

 

 
Vários ensaios também examinaram o papel da azitromicina no tratamento de episódios de sibilância. O papel da azitromicina em crianças pequenas com sibilância recorrente permanece incerto, com as maiores evidências desse papel pendendo para a prevenção de futuros episódios.(5) Os resultados de ensaios clínicos(1) mostraram que a prevenção é reconhecida como uma intervenção importante para a redução da carga da doença, e o uso da imunomodulação para melhorar a proteção também está ganhando importância. Nesse aspecto, o OM-85 é reconhecido como o mais estudado imunomodulador atualmente disponível, cuja eficácia o torna uma ferramenta valiosa.(6) Em particular, o uso combinado de OM-85 e vacinação foi reconhecido como uma abordagem efetiva para melhorar as estratégias de prevenção, a fim de reduzir a carga das infecções respiratórias recorrentes associadas a episódios de sibilância.(6)
 
ASMA INFANTIL E OUTRAS POSSÍVEIS ETIOLOGIAS
 
A asma é a doença respiratória crônica mais comum na infância em todo o mundo, e as crianças com a doença geralmente apresentam sibilância, falta de ar e tosse. A asma é desencadeada por diversos fatores, como infecções respiratórias.(7) O diagnóstico de asma em crianças pequenas pode ser baseado nos sintomas, na presença de fatores de risco ou na resposta terapêutica ao tratamento. Em crianças pequenas com histórico de sibilância, o diagnóstico de asma é mais provável se elas apresentarem sibilância ou tosse que ocorre durante o exercício ou na ausência de infecção respiratória; histórico de outras doenças alérgicas (eczema, alergia alimentar ou rinite alérgica); atopia ou asma em parentes de primeiro grau; e melhora clínica em 2 meses de tratamento com CI.(4) Episódios de sibilância em crianças pequenas com fatores de risco para asma devem ser tratados com β2-agonistas inalatórios de curta duração para o alívio dos sintomas. Para controlar a asma em crianças pequenas, sugere-se o uso regular diário de baixas doses de CI como tratamento inicial.(4) A sibilância em pré-escolares também pode estar associada a outras doenças complexas, como bronquiectasias pulmonares, anormalidades das vias aéreas e infecções crônicas. Pacientes com sintomas graves ou persistentes devem ser submetidos a exames complementares. Exames de imagem do tórax (TC de baixa dose) e o teste do suor podem ser etapas importantes no diagnóstico diferencial. Concluindo, a sibilância em pré-escolares requer atenção cuidadosa e monitoramento constante para garantir o bem-estar respiratório e o desenvolvimento saudável.
 
APOIO FINANCEIRO
 
Leonardo A. Pinto é bolsista de produtividade em pesquisa do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq; Processo n. 309074/2022-3).
 
CONTRIBUIÇÕES DOS AUTORES
 
ECH, LFX, PBB e SPCA: pesquisa e redação do manuscrito. ML e LAP: redação, edição e revisão do manuscrito. Todos os autores aprovaram a versão final do manuscrito.
 
CONFLITOS DE INTERESSE
 
Nenhum declarado.
 
REFERÊNCIAS
 
1.   Florin TA, Plint AC, Zorc JJ. Viral bronchiolitis. Lancet. 2017;389(10065):211-224. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(16)30951-5
2.   National Institute for Health and Care Excellence (NICE) [Homepage on the Internet]. London: NICE; c2023 [updated 2021 Aug 9; cited 2023 Sep 1]. Bronchiolitis in children: diagnosis and management. Available from: https://www.nice.org.uk/guidance/ng9
3.   Sun M, Lai H, Na F, Li S, Qiu X, Tian J, et al. Monoclonal Antibody for the Prevention of Respiratory Syncytial Virus in Infants and Children: A Systematic Review and Network Meta-analysis. JAMA Netw Open. 2023;6(2):e230023. https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2023.0023
4.  Global Initiative for Asthma [homepage on the internet]. Bethesda: Global Initiative for Asthma; c2023 [cited 2023 Jun 1]. Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2023 update). Available from: http://www.ginasthma.org
5.  Bacharier LB, Guilbert TW, Mauger DT, Boehmer S, Beigelman A, Fitzpatrick AM, et al. Early Administration of Azithromycin and Prevention of Severe Lower Respiratory Tract Illnesses in Preschool Children With a History of Such Illnesses: A Randomized Clinical Trial [published correction appears in JAMA. 2016 Jan 12;315(2):204] [published correction appears in JAMA. 2016 Jan 26;315(4):419]. JAMA. 2015;314(19):2034-2044. https://doi.org/10.1001/jama.2015.13896
6.  Esposito S, Cassano M, Cutrera R, Menzella F, Varricchio A, Uberti M. Expert consensus on the role of OM-85 in the management of recurrent respiratory infections: A Delphi study. Hum Vaccin Immunother. 2022;18(6):2106720. https://doi.org/10.1080/21645515.2022.2106720
7.  Martin J, Townshend J, Brodlie M. Diagnosis and management of asthma in children. BMJ Paediatr Open. 2022;6(1):e001277. https://doi.org/10.1136/bmjpo-2021-001277