ABSTRACT

Objective: To establish normative values and a reference equation for the number of steps climbed during the six-minute step test (6MST) in healthy adults, and to assess the reliability of the test and of the equation. Methods: This was a multicenter cross-sectional study involving 468 healthy volunteers (age range: 18-79 years) recruited from the general community in six research laboratories across different regions of Brazil, which is a country with continental dimensions. The 6MST was performed twice (30-min interval), and clinical, demographic, and functional variables were evaluated. An independent sample of 24 volunteers was evaluated to test the reference equation a posteriori. Results: The number of steps had excellent test-retest reliability (intraclass correlation coefficient = 0.96 [95%CI: 0.95-0.97]), and the mean number of steps was 175 ± 45, the number being 14% greater in males than in females. The best performance on the test was correlated with age (r = -0.60), sex (r = 0.28), weight (r = 0.13), height (r = 0.41), BMI (r = -0.22), waist circumference (r = -0.22), thigh circumference (r = 0.15), FVC (r = 0.54), and physical activity level (r = 0.17; p < 0.05 for all). In the regression analysis, age, sex, height, and weight explained 42% of the variability of the 6MST. Normative values were established for the 6MST according to age and sex. There was no difference between the 6MST values from the independent sample and its predicted values (157 ± 29 steps vs. 161 ± 25 steps; p = 0.47; 97% of predicted values). Conclusions: The normative values and the reference equation for the 6MST in this study seem adequate to accurately predict the physical functional performance in adults in Brazil.

Keywords: Exercise test; Physical functional performance; Patient outcome assessment; Reference values; Regression analysis.

RESUMO

Objetivo: Estabelecer valores normativos e uma equação de referência para o número de degraus subidos no teste do degrau de seis minutos (TD6) em adultos saudáveis, bem como avaliar a confiabilidade do teste e da equação. Métodos: Estudo transversal multicêntrico com 468 voluntários saudáveis (faixa etária: 18-79 anos) recrutados na comunidade geral em seis laboratórios de pesquisa em diferentes regiões do Brasil, um país de dimensões continentais. O TD6 foi realizado duas vezes (com 30 min de intervalo entre uma e outra), e foram avaliadas variáveis clínicas, demográficas e funcionais. Uma amostra independente composta por 24 voluntários foi avaliada para testar a equação de referência a posteriori. Resultados: O número de degraus subidos apresentou excelente confiabilidade teste-reteste [coeficiente de correlação intraclasse = 0,96 (IC95%: 0,95-0,97)], e a média de degraus subidos foi de 175 ± 45, sendo 14% maior no sexo masculino. O melhor desempenho no teste correlacionou-se com as seguintes variáveis: idade (r = −0,60), sexo (r = 0,28), peso (r = 0,13), estatura (r = 0,41), IMC (r = −0,22), circunferência da cintura (r = −0,22), circunferência da coxa (r = 0,15), CVF (r = 0,54) e nível de atividade física (r = 0,17; p < 0,05 para todos). Na análise de regressão, idade, sexo, estatura e peso explicaram 42% da variabilidade do TD6. Foram estabelecidos valores normativos para o TD6 de acordo com a idade e o sexo. Não houve diferença entre os valores do TD6 na amostra independente e os valores previstos (157 ± 29 vs. 161 ± 25 degraus subidos; p = 0,47; 97% dos valores previstos). Conclusões: Os valores normativos e a equação de referência para o TD6 neste estudo parecem adequados para predizer com precisão o desempenho físico funcional em adultos no Brasil.

Palavras-chave: Teste de esforço; Desempenho físico funcional; Avaliação de resultados da assistência ao paciente; Valores de referência; Análise de regressão.

INTRODUÇÃO
 
Com o advento da pandemia de COVID-19, os programas de reabilitação foram forçados a operar de forma remota, na casa do paciente.(1,2) Embora progressivamente tenham surgido estudos que mostraram que é possível propiciar treinamento físico, aconselhamento sobre atividade física (AF), educação e treinamento de automanejo fora dos centros de reabilitação tradicionais,(3,4) a maioria dos testes de exercício para a avaliação inicial ainda é realizada nesses centros. No que tange aos programas domiciliares de reabilitação, a fim de avaliar a capacidade de exercício, os profissionais precisam fazer adaptações para criar condições e oportunidades de acessibilidade em diferentes contextos hospitalares e ambulatoriais. Para resolver questões como a necessidade de espaço (corredores compridos, por exemplo) e a dificuldade em avaliar pacientes que estejam recebendo oxigênio suplementar — que dificultam ou mesmo impedem o uso do teste de caminhada de seis minutos — vem aumentando o interesse pelo teste do degrau de seis minutos (TD6), um teste cujo ritmo é determinado pelo próprio paciente, que deve subir e descer um único degrau durante seis minutos.(5-7) O TD6 tem a vantagem de ser um teste barato e de fácil execução, que necessita de pouco espaço para ser realizado e é prático para usuários de oxigenoterapia em longo prazo, testado e comprovadamente confiável e válido em diferentes populações clínicas.(6,8-12) No entanto, é difícil interpretar os resultados do teste sem valores normativos e equações de referência bem estabelecidas.
 
Já foi estabelecida uma equação de referência para o TD6.(13) No entanto, o estudo em questão(13) apresenta algumas limitações metodológicas que podem comprometer a validade externa da equação. Por exemplo, a amostra analisada no estudo foi pequena e proveniente de um único centro (N = 91), o método de seleção dos participantes não foi relatado, o estudo incluiu voluntários obesos, e o número de indivíduos em cada faixa etária foi baixo. Além disso, não foi possível estabelecer valores normativos, e os autores não realizaram análises com uma amostra independente para verificar a confiabilidade da equação.(13) Limitações como essas dificultam a interpretação do teste e a identificação de indivíduos com capacidade funcional baixa. Portanto, valores normativos e uma equação de referência baseada em uma amostra grande e multicêntrica poderiam melhorar a interpretabilidade do TD6. Valores normativos e/ou de referência caracterizam uma população definida em um período específico, avaliam e comparam o desempenho de um indivíduo dentro de uma população, estabelecem comparações entre diferentes condições clínicas e avaliam a eficácia de intervenções.(14) Assim, os principais objetivos do presente estudo foram examinar a confiabilidade do TD6, estabelecer os valores normativos e uma equação de referência por meio de uma amostra grande e multicêntrica composta por adultos saudáveis em uma ampla gama de faixas etárias e validar a nova equação de referência para uso no Brasil.
 
MÉTODOS
 
Desenho do estudo e aspectos éticos
 
Trata-se de um estudo transversal multicêntrico realizado em conformidade com as diretrizes Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology.(15) Os dados foram coletados entre março de 2018 e maio de 2019. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Juiz de Fora (Parecer n. 3.134.323). Todos os voluntários assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido.
 
Procedimentos
 
O estudo incluiu prospectivamente 476 participantes saudáveis na faixa etária de 18 a 79 anos, capazes de compreender e realizar todos os procedimentos propostos. Nenhum dos participantes apresentava qualquer doença que pudesse limitar a tolerância ao exercício, tais como doenças pulmonares, cardiovasculares (exceto hipertensão controlada sem uso de betabloqueador) e reumáticas. Os critérios de exclusão foram os seguintes: 18 kg/m2 < IMC < 30 kg/m2, função pulmonar alterada (CVF < 80% do valor previsto, VEF1 < 80% e relação VEF1/CVF < 0,7) e dor e/ou desconforto significativo no momento da avaliação.
 
Os participantes foram recrutados em todas as regiões do Brasil: Norte, Nordeste, Sul, Sudeste e Centro-Oeste (ver material suplementar).
 
Avaliações
 
As medidas antropométricas (peso e altura) foram realizadas por meio de um estadiômetro com balança mecânica (Welmy, São Paulo, Brasil). Uma fita métrica foi usada para medir a circunferência do abdome e da perna (ver material suplementar).
 
A função pulmonar foi avaliada antes do TD6 e em conformidade com as diretrizes brasileiras de testes de função pulmonar.(16) As medidas foram então comparadas com as previstas para a população brasileira.(17) O nível de AF (ver material suplementar) foi determinado por meio da versão curta do Questionário Internacional de Atividade Física.(18,19)
 
Foram realizados dois TD6, com 30 minutos de intervalo para descanso. Foi usado um degrau de madeira (20 cm de altura × 40 cm de largura × 60 cm de comprimento) sem apoio para os braços. A velocidade do teste não foi controlada e foi determinada pelos próprios participantes. Os participantes foram instruídos a subir e descer o degrau durante 6 min o maior número de vezes possível.(5) Os participantes receberam instruções padronizadas (ver material suplementar) antes do início do teste,(20) bem como feedback verbal.(21) A FC, a SpO2 e a pressão arterial, bem como a dispneia e a fadiga dos membros inferiores, avaliadas pela Escala modificada de Borg,(22) foram registradas em repouso, imediatamente após o teste e após o primeiro minuto de recuperação. O teste foi interrompido quando houve evidência de dessaturação de oxigênio abaixo de 85%,(23) queixas de dor torácica, dispneia intolerável, cãibras nas pernas, cambaleio, diaforese, tontura, aparência pálida ou acinzentada ou qualquer outro sinal que ameaçasse a segurança do participante. Embora os participantes pudessem interromper o teste para descansar se assim o desejassem, o cronômetro permanecia ligado durante a interrupção. O melhor resultado dos dois testes foi usado para a análise.
 
Após o estabelecimento dos valores normativos e da equação de referência, uma amostra independente composta por participantes saudáveis oriundos de um único centro, selecionados pelos mesmos critérios de elegibilidade da amostra inicial, realizou o TD6 para validar os valores normativos e a equação de referência.
 
Tamanho da amostra
 
Para o cálculo do tamanho da amostra, foi usada a equação de Tabachnick & Fidell,(24) isto é, N > 50 + 8K, na qual K representa o número de variáveis independentes. Foram usadas oito variáveis independentes (sexo, peso, estatura, idade, circunferência abdominal, circunferência da coxa, circunferência da panturrilha e comprimento da perna), e o resultado foi = 114 participantes, no mínimo. No entanto, aumentamos o tamanho da amostra de modo a incluir um número representativo de indivíduos de cada centro em virtude das diversas correlações e da análise de regressão múltipla.
 
Análise estatística
 
Os dados foram analisados por meio do programa IBM SPSS Statistics, versão 26.0 (IBM Corp., Armonk, NY, EUA). A distribuição dos dados foi avaliada por meio do teste de Shapiro-Wilk. Os dados com distribuição normal foram expressos em forma de média e desvio padrão. O percentil 10 foi calculado para faixa etária e sexo. As diferenças entre os sexos foram analisadas por meio do teste t para amostras independentes ou do teste U de Mann-Whitney, ao passo que as comparações entre os centros foram realizadas por meio de ANOVA de uma via ou do teste de Kruskal-Wallis e, em seguida, de testes post hoc, quando apropriado.
 
A confiabilidade foi analisada por meio do coeficiente de correlação intraclasse (CCI) do modelo de efeitos aleatórios de duas vias com IC95% com classificação única, CCI(2,1), e análise de Bland-Altman. O teste t pareado foi usado para comparar o desempenho no primeiro e no segundo TD6. O erro padrão da média (EPM) foi calculado para o erro padrão de medida [EPM = dp × √(1 − CCI)] e para a diferença mínima detectável (DMD) em IC95% — DMD absoluta = 1,96 × EPM × √2; DMD relativa (%) = (DMD/média do 1º e 2º teste) × 100.(25,26) O efeito de aprendizagem teste-reteste foi calculado da seguinte maneira: [efeito de aprendizagem (%) = (2º teste − 1º teste)/1º teste × 100].
 
O melhor dos dois resultados do teste foi considerado para estabelecer os valores normativos. Assim, os valores normativos são apresentados separadamente por sexo e faixas etárias de 10 anos (18-28, 29-39, 40-49, 50-59, 60-69 e 70-79 anos). O limite inferior da normalidade foi obtido a partir da seguinte equação: média − (1,64 × EPE), na qual EPE é o erro padrão da estimativa.
 
Foram usados coeficientes de correlação de Pearson ou de Spearman, conforme apropriado, para verificar a correlação bivariada entre as variáveis independentes [idade, peso, estatura, sexo, IMC, circunferência abdominal, circunferência da coxa, circunferência da perna, nível de AF, CVF, VEF1 (em L e em % dos valores previstos para ambos) e VEF1/CVF] e a variável dependente (número de degraus subidos).
 
Para estabelecer a equação de referência para calcular o número de degraus subidos no TD6, foi usada a análise de regressão linear múltipla passo a passo (stepwise). Os outliers (valores extremamente altos ou baixos) foram excluídos. Os outliers foram identificados pelo box plot: pontos de dados > 1,5 vezes acima do quartil superior ou abaixo do quartil inferior. Apenas as variáveis estatisticamente significativas foram mantidas no modelo final (p < 0,05). O melhor modelo foi construído considerando as variáveis com o melhor coeficiente de determinação independente (R2), e foi calculado o EPE. As variáveis independentes foram verificadas quanto à multicolinearidade. Valores de tolerância > 0,1, fator de inflação da variância < 10 ou coeficientes de correlação < 0,7 indicaram ausência de multicolinearidade.(27) A normalidade dos valores residuais foi testada por meio do teste de Kolmogorov-Smirnov com correção de Lilliefors.
 
Para verificar a confiabilidade das equações de referência propostas, dados provenientes de uma amostra independente composta por 24 indivíduos recrutados pelos mesmos critérios de inclusão/exclusão foram usados para análise adicional. A amostra independente foi recrutada em um único centro na região Sul. A fórmula derivada do modelo de regressão foi aplicada nessa amostra, e foram calculados os valores previstos para o TD6. Além disso, disposições gráficas de Bland-Altman foram construídas a partir dessa amostra independente para visualizar a concordância entre os valores reais e previstos para o TD6. O nível de significância estatística adotado foi de p < 0,05 para todas as análises.
 
RESULTADOS
 
Dos 570 participantes saudáveis selecionados, 94 (16%) foram excluídos em virtude de IMC ≥ 30 kg/m2 (n = 24), espirometria alterada (n = 39) e comorbidades (n = 31). Portanto, 476 foram incluídos na análise inicial, e, após a remoção de outliers e participantes que não conseguiram realizar o segundo TD6, 468 participantes permaneceram em todas as análises (Figura 1). Os participantes incluídos foram divididos por faixa etária, em anos: 18-28 (n = 135), 29-39 (n = 110), 40-49 (n = 65), 50-59 (n = 65), 60-69 (n = 60) e 70-79 (n = 33).
 
Características da amostra multicêntrica
 
A amostra geral foi composta apenas por indivíduos saudáveis; 58% eram mulheres, 60% eram fisicamente ativos ou muito ativos, e a faixa etária foi de 18 a 79 anos (Tabela 1). Uma visão mais detalhada de todos os resultados de cada centro está disponível no material suplementar (Tabela S1).
 
Desempenho e confiabilidade do teste
 
A análise de confiabilidade incluiu 468 participantes. As respostas fisiológicas e os sintomas induzidos pelo primeiro e segundo TD6 (TD6-1 e TD6-2) são descritos na Tabela S2. No que tange ao número de degraus subidos, embora tenha havido diferença estatística entre o TD6-1 e o TD6-2 (169 ± 38 degraus vs. 175 ± 45 degraus; p < 0,001), a diferença foi inferior à DMD absoluta e relativa (21 degraus e 12%, respectivamente), com excelente concordância (CCI: 0,96; IC95%: 0,95-0,97), e o EPM foi = 7,79. O efeito de aprendizagem entre o TD6-1 e o TD6-2 foi = 4,2 ± 13,7%. A análise de Bland-Altman mostrou que a concordância entre os degraus subidos nos dois testes teve média de diferença de −8 degraus, com limites de concordância entre −39 e 22 degraus (Figura S1).
 
Valores normativos
 
A média de degraus subidos no TD6 foi de 175 ± 45 (IC95%: 171-179). Em geral, a média de degraus subidos foi 14% menor nas mulheres que nos homens, e os idosos tiveram pior desempenho no teste. A Tabela 2 mostra a média, desvio padrão, IC95% e limite inferior da normalidade do TD6 na amostra total e também por faixa etária e sexo. Na amostra independente, todos os participantes atingiram mais de 80% do valor normativo do TD6 (Tabela 2).
 
Equação de referência
 
Os resultados da análise da correlação entre as variáveis antropométricas, demográficas e fisiológicas e o melhor desempenho no TD6 são apresentados na Tabela 3. O número de degraus subidos apresentou correlações positivas com sexo, peso, estatura, circunferência da coxa, circunferência da panturrilha, nível de AF e CVF (em L e % do valor previsto), enquanto houve correlações negativas significativas com idade, IMC e circunferência da cintura.
 
Para estabelecer a equação de referência, as variáveis que apresentaram correlação significativa com o número de degraus subidos foram testadas na análise de regressão. Não houve multicolinearidade entre as variáveis independentes. A análise de regressão mostrou que idade, sexo, estatura e peso explicaram 42% da variabilidade do TD6: F(4.463) = 87,117; p < 0,001; R2 = 0,42. Os resultados revelaram a seguinte equação (Tabela 4):
 
TD6 = 106 + [17,02 × (0:mulher; 1:homem)] + (−1,24 × idade) + (0,8 × estatura) + (−0,39 × peso)
na qual o TD6 é expresso em número de degraus subidos, a idade é expressa em anos, a estatura é expressa em cm e o peso é expresso em kg.
 
Confiabilidade da equação de referência
 
A amostra independente foi composta por 24 participantes (50% dos quais eram homens), com média de idade de 48,0 ± 3,5 anos, média de IMC de 25 ± 3 kg/m2 e média de VEF1 de 96 ± 9% do valor previsto (Tabela 1). Quando a equação de referência para o TD6 foi aplicada nesse grupo, não houve diferença entre o número de degraus subidos no TD6 e o valor estimado pela equação de referência (157 ± 29 degraus vs. 161 ± 26 degraus; p = 0,47), com média de diferença de 4 degraus e IC95% de −10 a 2 degraus. As disposições gráficas de Bland-Altman que ilustram essa comparação podem ser vistas no material suplementar (Figura S1).
 
DISCUSSÃO
 
O presente estudo estabeleceu valores normativos para o número de degraus subidos no TD6 em participantes adultos. Os homens subiram mais degraus do que as mulheres, e os participantes mais jovens subiram mais degraus do que os participantes mais velhos. Este estudo também forneceu uma equação de referência precisa para o TD6. Ressalta-se que este estudo apresentou três características metodológicas robustas: uma amostra grande para estabelecer valores normativos para o TD6, desenho multicêntrico e validação prospectiva dos valores normativos.
 
Como se esperava, os idosos apresentaram pior desempenho no TD6. O envelhecimento está associado à redução da capacidade aeróbica e anaeróbica, em consequência da redução da função cardiovascular e de alterações da capacidade oxidativa e do tipo de fibra muscular, bem como da estrutura e função muscular esquelética.(28,29) Portanto, esse declínio parece ocorrer em virtude de adaptações centrais e periféricas. Outros estudos apresentaram resultados semelhantes no que tange à relação entre idade e capacidade de exercício por meio de diferentes testes de exercício.(13,30)
 
Não houve diferença entre os valores normativos obtidos no presente estudo e o desempenho observado na amostra independente. Os resultados do TD6 de todos os participantes foram superiores a 80% do valor previsto em relação ao valor normativo. Portanto, sugerimos que os valores normativos obtidos no presente estudo sejam usados para interpretar os resultados do TD6. Para mostrar a aplicação clínica de nossos valores normativos, o número de degraus subidos foi expresso em forma de proporção dos valores normativos no presente estudo. É importante mencionar que, embora o limite de 85% da FC máxima prevista para interromper o teste não tenha sido adotado no presente estudo, este pode ser um critério importante para garantir a segurança em algumas populações clínicas (em pacientes com comorbidades cardíacas, por exemplo).
 
A equação prevista estimou com precisão o número de degraus subidos. Sexo, idade, peso e estatura foram as variáveis independentes que permaneceram na equação. Em geral, os homens apresentam menos gordura corporal e maior capacidade aeróbica do que as mulheres.(31,32) Ressalta-se que se um clínico/pesquisador quiser verificar se o desempenho de um indivíduo (um paciente com problema respiratório, por exemplo) no TD6 pode ser considerado característico de capacidade funcional de exercício reduzida, será preciso calcular o limite inferior da normalidade para esse indivíduo. Isso pode ser feito por meio da média prevista da equação (1,64 × EPE)(33) ou do percentil 10.(34) No presente estudo, o desempenho dos homens foi em média 26 degraus melhor que o das mulheres. Algumas diferenças fisiológicas entre os sexos, tais como composição corporal, função cardiovascular, função pulmonar, metabolismo de substrato e termorregulação, podem influenciar o desempenho durante o exercício. (35) Como mencionado anteriormente, o envelhecimento leva a alterações da estrutura e função corporal. O peso influencia o desempenho no TD6, pois aumenta a carga de trabalho em virtude de deslocamentos horizontais e verticais contra a gravidade ao subir o degrau.(36) A estatura provavelmente foi considerada um fator porque quanto mais alta a pessoa é, mais longas são suas pernas, favorecendo mecanicamente a subida e contribuindo para a subida de um maior número de degraus durante o teste.(37) O fato de que o coeficiente de determinação foi moderado pode sugerir que outras variáveis independentes, tais como massa muscular e motivação, também podem contribuir para determinar o desempenho no TD6. No entanto, a equação de referência obtida no presente estudo é atraente porque as variáveis independentes são facilmente obtidas na prática clínica. Nesse contexto, Arcuri et al.(13) propuseram a primeira equação de referência para o TD6 e mostraram que a idade e o sexo foram responsáveis por 48% da variação no desempenho do teste e que o aumento da circunferência da cintura foi responsável por 2% da variância do teste. No entanto, o estudo apresentou algumas limitações que podem restringir sua validade externa,(13) incluindo o fato de que o estudo incluiu uma amostra pequena (composta por 91 participantes) e proveniente de um único centro, e a equação não foi testada prospectivamente em uma amostra independente. Embora não tenha sido um dos objetivos do presente estudo, testamos a confiabilidade das equações propostas por Arcuri et al.(13) por meio do desempenho de nossa amostra independente, e as equações produziram um desvio padrão maior das diferenças e tenderam a subestimar o desempenho no TD6. No entanto, a equação proposta no presente estudo foi considerada válida, pois não houve diferença significativa entre o número real e o previsto de degraus subidos pela amostra independente, e a média das diferenças entre ambos foi inferior à DMD.
 
Embora o TD6 seja confiável, no momento não há indicação clara de que um teste seja suficiente; portanto, dois testes são recomendados para que se leve em conta qualquer potencial efeito de aprendizagem. Além disso, o efeito de aprendizagem do TD6 foi considerado pequeno em indivíduos saudáveis, mas deve ser investigado em condições clínicas. Também foram identificados um EPM de 7,79 e uma DMD de 21 degraus. Assim, para que se considere que houve uma melhora no desempenho no TD6, o número de degraus subidos deve aumentar em mais de 21 degraus. Nossa taxa de erro e DMD foram menores que a DMD de 27,26 degraus subidos e o EPM de 11,75 relatados por Arcuri et al.(13) Acreditamos que essa diferença tenha ocorrido em virtude das características metodológicas do presente estudo, com amostra estratificada (possibilitada pelo maior tamanho amostral) e faixas etárias mais bem distribuídas.
 
O estudo do TD6 é desejável e oportuno. Espera-se que o TD6 seja mais usado com os avanços de novas estratégias de intervenção, tais como a telerreabilitação e a reabilitação domiciliar. No cenário atual, apenas 5% dos indivíduos com indicação de reabilitação pulmonar têm acesso ao TD6 e completam a reabilitação com boa adesão.(38) As razões por trás desse fato são multifatoriais, incluindo questões logísticas, barreiras socioeconômicas e dependência familiar. No entanto, testes tradicionais de avaliação como o teste de caminhada de seis minutos e o shuttle walk test (teste de caminhada) são difíceis de realizar em casa em virtude da necessidade de espaço físico. Nesse contexto, o TD6 pode ser um método alternativo para a avaliação dessa população.
 
Este estudo tem algumas limitações. Houve menos participantes na faixa etária mais velha. No entanto, ainda foi possível observar diferença estatística entre essa faixa etária e as demais quanto ao desempenho. Dados mais recentes provenientes das Nações Unidas mostram que a população mundial ainda tem uma proporção maior de jovens (com idade > 15 anos), que correspondem a 65,3% da população total, do que de idosos (com idade > 65 anos), que correspondem a 9,1% da população total.(39) A proporção de participantes por faixa etária em nosso estudo correspondeu à proporção de indivíduos por faixa etária no mundo real. Embora tenham recebido um questionário estruturado sobre seu estado de saúde no momento da avaliação, os participantes não foram submetidos a exames físicos (à exceção da espirometria), e os prontuários médicos não foram analisados. Portanto, é possível que alguns dos participantes que afirmaram ser “saudáveis” tivessem uma doença clínica que os impediria de ser considerado de fato como tal. No que tange à AF, nossos resultados mostram estimativas de participantes considerados mais fisicamente ativos do que a população geral. Isso pode ter ocorrido por dois motivos: i) a avaliação do comportamento físico ativo/inativo foi realizada por meio de um questionário, que sabidamente não é tão confiável como os monitores de atividade; ii) viés associado ao voluntarismo, que tende a atrair mais pessoas fisicamente ativas em estudos que envolvam exercício/AF. Houve poucos ajustes de variáveis nos modelos. O pequeno tamanho da amostra independente, recrutada em um único centro, não foi calculado a priori para testar a precisão da equação, o que também é uma limitação. No entanto, a confiabilidade da equação deve ser confirmada em futuros estudos com outras populações.
 
Em suma, este estudo forneceu valores normativos precisos e uma equação de referência para o TD6 com base em uma amostra grande composta por indivíduos saudáveis na faixa etária de 18 a 79 anos no Brasil. Esses achados podem facilitar a identificação, quantificação e interpretação de comprometimentos funcionais com um teste rápido e fácil para uso na prática clínica e em pesquisa.
 
AGRADECIMENTOS
 
Agradecemos a Polyana F Carvalho, aluna da graduação da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, em Natal (RN), e a Ynaê P Cabreira, Jullyane Maria Lima, Douglas O Marques e Rayssa C R Nascimento, alunos da graduação da Universidade Federal do Pará, em Belém (PA).
 
CONTRIBUIÇÕES DOS AUTORES
 
VSA e CM: garantes dos dados, da análise dos dados e do estudo. SDC, DPA, TMDO, GFS, AKM, PDL, MLRD, IFC, AJ, GFBC, FM e RRB: desenho do estudo; análise e interpretação dos dados; redação e revisão do manuscrito. Todos os autores leram e aprovaram a versão final do manuscrito.
 
CONFLITOS DE INTERESSE
 
Nenhum declarado.
 
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