RESUMO

1. Pulmonary Function Laboratory and Respiratory Investigation Unit, Division of Respirology, Kingston Health Science Center & Queen’s University, Kingston (ON) Canada. 2. Unidade de Fisiologia Pulmonar, Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre (RS) Brasil.

CONTEXTO
 
A asma e a DPOC são as doenças respiratórias mais comumente acompanhadas pelos pneumologistas. Em virtude das características clínicas em comum, pode ser difícil discriminar uma da outra; além disso, pode haver sobreposição de asma e DPOC (SAD).(1) Pacientes sintomáticos são frequentemente encaminhados para realizar testes de função pulmonar (TFP) porque seus médicos têm a esperança de que os testes forneçam informações diagnósticas inequívocas.
 
VISÃO GERAL
 
O paciente “A” era uma mulher de 61 anos, ex-fumante (18 anos-maço), encaminhada para realizar TFP “para confirmar a presença de asma”, pois uma espirometria realizada anteriormente havia mostrado uma grande resposta do VEF1 (0,55 L) ao broncodilatador. TFP repetidos mostraram uma redução moderada e proporcional do VEF1 e da CVF (VEF1/CVF = 0,72) com grande resposta de volume pós-broncodilatador (ΔCVF = 0,81 L), levando a um aumento proporcional do VEF1, isto é, a relação VEF1/CVF pós-broncodilatador foi semelhante à pré-broncodilatador. A pletismografia corporal detectou aprisionamento aéreo (VR/CPT = 0,59), com CPT preservada; é digno de nota que a DLCO, o coeficiente de transferência de monóxido de carbono (KCO) e a relação ventilação alveolar (VA)/CPT apresentaram redução moderada. Esses resultados combinados eram mais consistentes com DPOC do que com asma; de fato, a TC de tórax mostrou enfisema centrolobular moderado a grave e espessamento difuso das vias aéreas. O paciente “B” era um senhor de 73 anos que havia recebido diagnóstico de DPOC com base no histórico de tabagismo pesado e na limitação do fluxo aéreo na espirometria remota. TFP repetidos confirmaram a limitação moderada do fluxo aéreo (VEF1/CVF = 0,58; VEF1 = 64% do valor previsto). Após o uso de broncodilatador inalatório, o VEF1 e os fluxos expiratórios intermediários normalizaram-se. Os volumes pulmonares, a DLCO, o KCO e a relação VA/CPT estavam normais, assim como a TC de tórax. Coletivamente, esses dados foram considerados mais consistentes com asma do que com DPOC.
 
A lista de cenários nos quais os TFP são ambíguos quanto à presença de asma ou DPOC (Tabela 1) é consideravelmente maior do que a que descreve as poucas situações “diagnósticas” apresentadas acima. Por exemplo, mesmo que um grande aumento do VEF1 pós-broncodilatador (ΔVEF1 ≥ 20% e ≥ 400 mL) esteja mais comumente relacionado com asma, esse não é necessariamente o caso quando o aumento do VEF1 é causado principalmente pelo recrutamento de volume pulmonar (paciente “A”; Tabela 1, cenário 6). Na prática, nenhum valor de corte até agora se mostrou excelente para diferenciar asma de DPOC de maneira clara.(1) O padrão espirométrico denominado Preserved Ratio Impaired Spirometry (PRISm, espirometria alterada com relação VEF1/CVF preservada), também observado no paciente “A”, já foi descrito em ambas as doenças. (2) DLCO e KCO baixos falam contra asma (paciente “A”), mas DLCO baixa pode ocorrer em pacientes não anêmicos com asma se a VA for uma fração baixa da CPT.(3) Por outro lado, a DLCO preservada (ou aumentada) é mais consistente com asma, mas pode ocorrer em pacientes com DPOC nos quais predomine a bronquite crônica (Tabela 1, cenário 10).(4) Determinar a presença de SAD é um desafio ainda maior. Dadas as sete definições de SAD,(5) os critérios baseados na espirometria mostraram-se os menos confiáveis e estáveis ao longo do tempo.



 
MENSAGEM CLÍNICA
 
Em várias circunstâncias, os TFP por si só não são capazes de estabelecer o diagnóstico definitivo de asma, DPOC ou ambas (Tabela 1). Para isso, é fundamental relacionar dados funcionais com informações clínicas adicionais (probabilidade pré-teste de doença, com a possível inclusão de contagem de eosinófilos). Recomenda-se uma abordagem cautelosa e reservada: mesmo que os resultados de fato sugiram a presença de uma das doenças, é mais seguro (e mais honesto) afirmar que “no contexto clínico certo”, os resultados são “consistentes com” asma, DPOC ou ambas.
 
REFERÊNCIAS
 

1. Sin DD, Miravitlles M, Mannino DM, Soriano JB, Price D, Celli BR, et al. What is asthma-COPD overlap syndrome? Towards a consensus definition from a round table discussion. Eur Respir J. 2016;48(3):664-673. https://doi.org/10.1183/13993003.00436-2016


2. Stringer WW, Porszasz J, Bhatt SP, McCormack MC, Make BJ, Casaburi R. Physiologic Insights from the COPD Genetic Epidemiology Study. Chronic Obstr Pulm Dis. 2019;6(3):256-266. https://doi.org/10.15326/jcopdf.6.3.2019.0128


3. Neder JA, Berton DC, Muller PT, O’Donnell DE. Incorporating Lung Diffusing Capacity for Carbon Monoxide in Clinical Decision Making in Chest Medicine. Clin Chest Med. 2019;40(2):285-305. https://doi.org/10.1016/j.ccm.2019.02.005


4. Clausen JL. The diagnosis of emphysema, chronic bronchitis, and asthma. Clin Chest Med. 1990;11(3):405-416.


5. Barrecheguren M, Pinto L, Mostafavi-Pour-Manshadi SM, Tan WC, Li PZ, Aaron SD, et al. Identification and definition of asthma-COPD overlap: The CanCOLD study. Respirology. 2020;25(8):836-849. https://doi.org/10.1111/resp.13780