ABSTRACT

Objective: The present study aimed to translate and cross-culturally adapt the Physical Function in ICU Test-scored (PFIT-s) and the De Morton Mobility Index (DEMMI) to Brazilian Portuguese. Methods: This study consisted of the translation, synthesis, and back-translation of the original versions of the PFIT-s and DEMMI, including revision by the Translation Group and pretesting of the translated version, assessed by an Expert Committee. The Brazilian versions of these instruments were applied to 60 cooperative patients with at least 48 h of mechanical ventilation at ICU discharge. The interrater reliability of both scales was tested using the Intraclass Correlation Coefficient (ICC). Results: The authors of both original scales have approved the cross-culturally validated versions. Translation and back-translation attained consensus, and no item was changed. Both scales showed good interrater reliability (ICC>0.80) and internal consistency (α>0.80). Conclusion: The versions of the PFIT-s and DEMMI adapted to Brazilian Portuguese proved to be easy to understand and apply clinically in the ICU environment.

Keywords: Physical therapy; Questionnaires; Translation; Intensive care unit.

RESUMO

Objetivo: O objetivo do presente estudo foi traduzir e adaptar culturalmente o PFIT-s e o DEMMI ao português brasileiro. Métodos: Este estudo consistiu na tradução, síntese e retrotradução da versão original do PFIT-s e DOMMI, incluindo a revisão pelo Grupo de Tradução e o pré-teste da versão traduzida, avaliada pelo comitê especializado. A versão brasileira do DEMMI e do PFIT-s foi aplicada em 60 pacientes cooperativos com pelo menos 48 horas de ventilação mecânica na alta da UTI. A confiabilidade interavaliador das duas escalas foi testada usando um coeficiente de correlação intraclasse (CCI). Resultados: Os autores originais de ambas as escalas aprovaram a versão transcultural validada. A tradução e a retrotradução obtiveram consenso; e nenhum item foi alterado. As duas escalas apresentaram uma boa confiabilidade interavaliador (CCI>0,80) e consistência interna (α > 0,80). Conclusão: As versões adaptadas para o português brasileiro do PFIT-s e do DEMMI mostraram-se fácil de compreender e aplicar clinicamente no ambiente da UTI.

Palavras-chave: Fisioterapia; Questionários; Tradução; Unidade de terapia intensiva.

INTRODUÇÃO

O prejuízo na função física e na fraqueza muscular são evidentes no ambiente da Unidade de Terapia Intensiva (UTI) e continuam a persistir muito após a alta hospitalar, impactando nas atividades de vida diária e participação em funções sociais e de trabalho.(1,2)

A avaliação da função física é fundamental para entender a trajetória de recuperação e a eficácia do tratamento em resposta a intervenções, tais como a reabilitação.(3) Nos últimos anos, uma série de ferramentas de avaliação foram desenvolvidas especificamente para o ambiente de UTI ou adaptadas de outras populações de pacientes (como geriátricos, neurológicos) para auxiliar na avaliação do funcionamento físico em pacientes com doenças graves.(4) Ao selecionar a medida mais adequada para avaliar a eficácia e a mudança ao longo do tempo, profisisonais de saúde e pesquisadores precisam considerar se as propriedades clinimétricas da medida em questão foram estabelecidas.(5)

Entre essas medidas, os profissionais de saúde podem utilizar a do teste da Função Física na UTI (PFIT-s por Physical Function in Intensive Care Test-scored) e o De Morton Mobility Index (DEMMI). O PFIT-s é a medida de resultado de uma bateria de exames que envolve quatro componentes: o nível de assistência da posição sentada para em pé, cadência da marcha no lugar, flexor de ombro e força extensora do joelho (com base na escala de classificação de Oxford).(6) O PFIT-s é uma ferramenta de medição robusta com confiabilidade, validade e capacidade de resposta demonstradas e uma diferença mínima importante de mais de 1,5 ponto de 10 estabelecidos utilizando a escala de intervalo.(4,6,7) A escala DEMMI é uma medida unidimensional de mobilidade que foi originalmente desenvolvida para a população geriátrica,(8,9) e recentemente foi utilizada dentro do ambiente de UTI em um estudo que demonstrou excelente confiabilidade e baixos efeitos teto/piso durante e após a alta da UTI.(10)

A maioria das ferramentas de avaliação utilizadas pelos profissionais de saúde para examinar os resultados da capacidade funcional na UTI (incluindo PFIT-s e DEMMI) foram originalmente desenvolvidas em inglês. Para serem utilizadas no Brasil, devem ser traduzidas, adaptadas culturalmente e ter suas propriedades de medidas testadas no ambiente local. Além disso, esse procedimento facilita a comparação dos resultados da mesma medida de efeito em diferentes países e culturas.(11) Algumas ferramentas, como a Escala de Estado Funcional para UTI (FSS_ICU), a Escala de Mobilidade da UTI (IMS) e a Escala Perme de Mobilidade da Unidade de Terapia Intensiva já foram traduzidas para o português brasileiro.(12,13) Até o momento, nem o PFIT-s nem o DEMMI foram devidamente traduzidos e validados para uso no Brasil, levando em conta as diferenças linguísticas e culturais. Assim, os objetivos deste estudo foram: 1) traduzir e adaptar culturalmente a escala DEMMI e o PFIT-s para o português brasileiro; 2) avaliar as propriedades clinimétricas (ou seja, validade de conteúdo, confiabilidade, efeitos teto/piso) do DEMMI e PFIT-s no Brasil. O Strengthening of the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE)(14) e as diretrizes do Consensus-based Standards for the selection of health Measurement Instruments (COSMIN), que avaliam as propriedades de medição dos instrumentos, foram seguidas orientações(15,16) na condução e divulgação deste estudo.

MÉTODOS

Foi obtida autorização de uma das autoras da versão original para este processo, a professora Linda Denehy, da Universidade de Melbourne, Melbourne, Austrália. Este estudo recebeu aprovação do Comitê de Ética da Fundação de Ensino e Pesquisa para as Ciências da Saúde (FEPECS- Brasília-Brasil), com o processo nº 1.338.188.

Tradução e adaptação cultural

A tradução e adaptação transcultural foram conduzidas de acordo com as diretrizes propostas por Beaton et al.(11) que incluíram as seguintes etapas: tradução, síntese da tradução, retrotradução por um comitê especializado e pré-teste da versão pré-final. Este comitê de especialistas incluiu: um autor da ferramenta original, três fisioterapeutas com mais de 3 anos de experiência especificamente na UTI e quatro tradutores credenciados português-inglês.

O questionário e as instruções foram traduzidos para o português por dois tradutores bilíngues (português e inglês), cuja língua nativa era o português brasileiro. O Tradutor 1 tinha experiência em saúde ocupacional e conhecimento dos conceitos do instrumento, enquanto o Tradutor 2 não tinha experiência em saúde e não estava familiarizado com as ferramentas de avaliação. Ambos os tradutores tinham credenciais de tradutor em português. Uma vez concluídas as versões traduzidas independentes (T1 e T2), as equipes se reuniram com o comitê especializado (que incluiu o projeto e os coordenadores de tradução) para comparar as versões e conciliar as diferenças, resultando em uma versão-piloto traduzida e comum (T12). Em seguida, a versão única foi retrotraduzida ao idioma original por dois outros tradutores independentes e bilíngues que são falantes nativos de inglês e fluentes em português brasileiro, que não tinham conhecimento do instrumento. Esta etapa resultou em duas retrotraduções.

Ao longo do processo, o comitê de especialistas avaliou todas as traduções e retrotraduções. Em vez de focar nos índices de concordância, o Conselho de Tradução tentou fazer o melhor uso da experiência linguística de seus membros. O passo seguinte consistiu na retrotradução T12, que foi realizada por dois tradutores independentes, fluentes em ambas as línguas. As versões retrotraduzidas (B1 e B2) também foram comparadas e conciliadas em uma versão retrotraduzida comum (B12). A B12 foi submetida à avaliação de um dos autores das escalas. Após esse processo, a comissão especializada produziu uma versão pré-final da escala DEMMI e PFIT-s para uso no Brasil. A formação profissional dos participantes é descrita na Tabela 1.
 



O pré-teste foi realizado para verificar se esta versão era equivalente à escala original e se o grupo-alvo iria compreendê-la corretamente. O objetivo desta fase foi identificar problemas interpretativos em relação às equivalências operacionais, conceituais, semânticas e idiomáticas dos itens, com o objetivo de aprimorar o instrumento, bem como rever e modificar questões problemáticas.

Para o pré-teste, foram selecionados e convidados por e-mail uma amostra de trinta (30) fisioterapeutas (FTs) de hospitais públicos e privados do Brasil. Os critérios de seleção para os fisioterapeutas foram: graduação em fisioterapia e pelo menos um ano de experiência clínica na unidade de terapia intensiva.

Os FTs foram convidados a realizar a leitura da escala, explicar completamente suas respostas e relatar quaisquer problemas. Nenhum dos FTs relatou dificuldade em entender ou interpretar as perguntas.

Aplicação das escalas traduzidas em um cenário brasileiro

Desenho e configuração de estudo

Estudo prospectivo de centro único realizado no Hospital de Base do Distrito Federal dentro das UTIs cirúrgicas e de trauma. Todos os participantes forneceram consentimento informado por escrito.

Participantes

Os participantes foram incluídos segundo os critérios seguintes: 1) adultos > 18 anos de idade; 2) mecanicamente ventilado > 48 horas; 3) capazes de movimentar-se pelo menos 10 metros independentemente, antes de sua internação na UTI (com ou sem dispositivo de auxílio); e 4) previsão de permanência na UTI > quatro dias. Além disso, devido à natureza voluntária (dependem do esforço do paciente) das medidas físicas, solicitou-se aos participantes a cooperação com as avaliações incluídas. A capacidade de compreender e seguir comandos foi determinada usando os critérios de compreensão de De Jonghe (abra e feche os olhos; olhe para mim; abra a boca e ponha a língua para fora; acene com a cabeça; abaixe as sobrancelhas quando eu contar até cinco).(17)

Solicitou-se aos participantes marcar pelo menos 3 de 5 em duas ocasiões consecutivas dentro de um período de seis horas.(17) Os participantes eram excluídos do estudo se tivessem comprometimento cognitivo antes da internação ou foram internados com uma nova condição neurológica, como acidente vascular cerebral ou lesão medular.

Medidas de resultado

A versão final em português brasileiro (disponível no Material Suplementar online) foi testada por dois fisioterapeutas qualificados que haviam recebido um mínimo de 8 horas de treinamento de um fisioterapeuta sênior com 5 anos de experiência na UTI, e que tinham recebido formação específica no desempenho das duas ferramentas de avaliação. A sessão de treinamento incluiu: palestras didáticas e treinamento prático utilizando simulação de pacientes da UTI. Após esta sessão de treinamento, os assessores avaliaram pacientes de UTI elegíveis utilizando o PFIT-s e o DEMMI. Os assessores realizaram seus testes independentemente uns dos outros e estavam cegos para as pontuações obtidas por outro terapeuta. As duas escalas e os avaliadores e foram randomizados por blocos balanceados incompletos usando envelopes lacrados. Todas as avaliações foram feitas dentro de um período de 12 horas, o que possibilitou descansos adequados entre as avaliações para minimizar o cansaço do paciente.

Descrição do teste da Função Física na UTI (PFIT-s) e do De Morton Mobility Index (DEMMI)

O PFIT-s foi desenvolvido para a UTI e examina quatro atividades: 1) nível de assistência da posição sentada para em pé; 2) cadência da marcha no lugar 3) flexor de ombro; e 4) força muscular extensora do joelho. A força foi avaliada de acordo com a Escala de Classificação de Oxford, que varia de 0 - nenhuma contração muscular visível ou palpável, até 5 - potência normal. Em indivíduos com força maior que a antigravidade (Oxford grau 3), a força foi avaliada isometricamente (em um ponto de alcance). Usamos a técnica isométrica porque é o método preferido para a avaliação de testes manuais de força muscular na UTI.(18) Tanto o intervalo quanto a pontuação ordenada estão disponíveis. A escala PFIT-s varia de 0 (incapaz de realizar atividades) a 10 (alto funcionamento físico).(6)

O DEMMI é composto por 15 itens. Onze itens são dicotômicos (marcados 0 ou 1) e quatro são marcados 0, 1 ou 2. São 15 atividades hierárquicas de mobilidade (três na cama, três na cadeira, quatro envolvem equilíbrio estático, duas estão relacionadas a caminhadas e três envolvem equilíbrio dinâmico).(8) Os pacientes recebem pontuação de acordo a sua capacidade, como capazes/incapazes ou capazes/parciais/incapazes de executar as tarefas.(8) A pontuação total é convertida, por meio da análise de Rasch, em um intervalo de pontuação de 0 a 100, em que 0 representa baixa mobilidade e 100 indica altos níveis de mobilidade independente.(9)

As avaliações foram realizadas apenas no momento de alta da UTI. Foram registradas demografias de linha de base, incluindo idade, sexo, índice de massa corporal (IMC), diagnóstico de internação, comorbidades, gravidade da doença (Avaliação aguda fisiológica e crônica de saúde (APACHE II) nas primeiras 24 horas de internação na UTI). Além disso, foram registradas a permanência na UTI e no hospital, e duração da VM (em dias).

Força muscular periférica

A extensão do joelho e a força da preensão palmar foram avaliadas usando um dinamômetro digital, Manual Muscle Testing (Microfet?, Hoogan Scientific, UTAH, EUA). Foram feitas avaliações de força muscular periférica com os pacientes sentados. Três ensaios foram realizados para ambos os membros de acordo com os protocolos publicados, e o maior valor dos três ensaios dos membros foi utilizado como pontuação.(19,20) Os valores de força muscular periférica foram representados por unidades de kg, cujos valores mais elevados indicam maior força muscular.

Escala de Estado Funcional para Unidade de Terapia Intensiva (FSS- UTI)

A FSS-UTI é uma medida de resultado que avalia a função física, especialmente projetada para pacientes na UTI e envolve cinco tarefas funcionais (rolamento, transferência de posição supina para sentada, transferência de posição sentada para em pé, sentar-se na beira da cama e caminhar). Cada tarefa é avaliada utilizando uma escala ordinal de 8 pontos que varia de 0 (incapaz de executar nada) a 7 (independência completa). A pontuação total da FSS-ICU é a pontuação somada dos cinco itens que variam de 0 a 35. As pontuações mais altas indicam melhor estado funcional. Essa escala já havia sido traduzida e adaptada culturalmente para o português brasileiro.(12)

Análise estatística

O tamanho da amostra foi de 60 pacientes. O tamanho amostral de ≥ 50 participantes são recomendados para estudos que avaliam as propriedades clinimétricas de medições para aumentar a generalização dos resultados achados.(21) Um teste de uma amostra de Kolmogorov-Smirnov foi usado para testar a normalidade dos dados. Os dados paramétricos são apresentados como médias e desvio-padrão, e os dados não paramétricos são apresentados como faixa mediana e interquartil. Foi calculado o coeficiente de correlação intraclasse (CCI) utilizando o método de acordo absoluto para avaliar a confiabilidade entre os dois avaliadores (confiabilidade interavaliador). Um CCI maior que 0,75 é considerado para indicar confiabilidade boa para excelente.(22) Os dados medidos por um avaliador por meio de dois ensaios para ambas as escalas (DEMMI e PFIT-s) foram utilizados para avaliar a confiabilidade intra-avaliador, e os dados medidos por dois avaliadores que mediram o mesmo grupo de sujeitos foram utilizados para avaliar a confiabilidade interavaliador.

A validade simultânea da construção foi avaliada utilizando os coeficientes de correlação de Spearman entre o DEMMI e a escala PFIT-s e outras variáveis. Para avaliar a validade convergente, foi calculada uma correlação entre DEMMI e PFIT-s com a força de preensão palmar, a força de extensão do joelho e o escore FSS-ICU. Para avaliar a validade divergente, foram calculadas correlações com índice de massa corporal (IMC) e APACHE II.

A proporção de pacientes com pontuação mínima (piso) e máxima (teto) foi calculada na alta da UTI para determinar a presença de um efeito de piso ou teto neste momento. Os efeitos do piso ou do teto são considerados presentes se mais de 15% dos entrevistados atingirem a pontuação mais baixa ou mais alta possível, respectivamente.(23)

RESULTADOS

Sessenta pacientes foram inscritos neste estudo. A Tabela 2 apresenta as características demográficas desses pacientes.
 



Na análise da equivalência conceitual, o DEMMI e o PFIT-s foram compreendidos pelos profissionais responsáveis pela tradução e retrotradução, e os instrumentos foram considerados adequados para a tradução para o português brasileiro. Durante a reunião de consenso da versão de tradução das duas escalas, quatro divergências foram observadas e resolvidas. As soluções propostas estão descritas na Tabela 3.
 



Na retrotradução, houve algumas diferenças identificadas quando comparada com a versão original. No PFIT-s, o termo cadência no original foi traduzido como ritmo. No DEMMI, a expressão de posição sentada para em pé sem usar os braços foi retrotraduzida como sentado para em pé sem braços. Na etapa de pré-teste, os fisioterapeutas não relataram incertezas ou problemas com interpretação que pudessem afetar seu desempenho; portanto, não foram feitos ajustes adicionais na versão em português brasileiro. O Material Suplementar mostra a versão eletrônica final do DEMMI e do PFIT-s Brasil.

A Tabela 4 apresenta o acordo interavaliador e a confiabilidade para o DEMMI e o PFIT-s para cada domínio das duas escalas. Houve um bom acordo interavaliador e confiabilidade para todos os itens do DEMMI e PFIT-s.
 



Houve critério de validade moderada a ampla entre o DEMMI e o PFIT-s e os dois resultados funcionais (Tabela 5). O DEMMI e o PFIT-s tiveram correlações insignificantes com índice de massa corporal e APACHE II.
 



Houve efeitos mínimos de piso e teto para o PFIT-s (1% e 3%, respectivamente) e DEMMI (3% e 6%, respectivamente) avaliados na alta da UTI.

DISCUSSÃO

Este estudo descreveu a tradução e adaptação cultural em português do Brasil do DEMMI e PFIT-s para pacientes com doenças graves. O processo de adaptação intercultural é uma abordagem que pode ser aplicada a muitos instrumentos desenvolvidos em outros ambientes culturais e linguísticos. Para o Brasil, pode ajudar a preencher a lacuna de dados sobre a avaliação funcional de pacientes com doenças graves.

Uma razão importante para adaptar uma ferramenta de avaliação existente é que esta adaptação apresenta um resultado mais eficiente do que desenvolver uma nova ferramenta. Há um trabalho substancial envolvido no desenvolvimento e validação de uma medida ou questionário de resultado.(24) Como esse processo não é simples e envolve custos, é necessário considerar se o instrumento é relevante para a pesquisa e a prática clínica, e se suas características são adequadas para o propósito, população e contexto em que pretende ser utilizado.(25)

O ambiente da UTI é um cenário desafiador para a realização de pesquisas, devido à heterogeneidade dos pacientes e à gravidade das doenças. Para melhorar a capacidade de comparar achados entre estudos de pesquisa, há agora um grande número de pesquisas publicadas que validam resultados e, de fato, existem muitos trabalhos empenhados em encontrar um conjunto básico padronizado de medidas de resultado.(5) A validação cultural, como neste estudo, é um aspecto importante desse conjunto de trabalhos.

As propriedades clinimétricas para o DEMMI e o PFIT-s são semelhantes às encontradas em estudos anteriores. Sommers et al.(10) encontraram confiabilidade de 0,93, e efeitos baixos do teto e piso na alta da UTI (2,6%), o que foi muito semelhante aos nossos resultados. Parry et al.(4) encontraram forte correlação entre o PFIT-s e força muscular, mas efeitos de teto elevados, semelhantes aos nossos achados (10,3% versus 3%, respectivamente). Essas diferenças poderiam ser explicadas por se tratar de diferentes populações de UTI (a amostra de nosso estudo inclui pacientes cirúrgicos e de trauma) e mais jovens do que no estudo de Parry et al. Novos estudos para investigar se diferentes populações influenciariam nos resultados funcionais devem ser desenvolvidos para melhor compreensão.

O PFIT-s é recomendado para avaliação dos pacientes com doenças graves,(6,10) embora o DEMMI tenha recebido relativamente pouca atenção dentro da UTI.(26) Sommers et al.(10) demonstraram que o DEMMI é válido e confiável para pacientes gravemente doentes. A confiabilidade interavaliador (CCI) foi excelente para o DEMMI (≥0,90) para as Traduções Holandesa e Alemã, o que confirma nossos resultados de confiabilidade do DEMMI para o Brasil.(27,28) Denehy et al.(6) demonstraram que o PFIT-s é seguro, válido, com capacidade de resposta à mudança e de predizer os principais resultados, sendo recomendada sua adoção para testar a função física na UTI. Além disso, Skinner et al.(29) relataram anteriormente a confiabilidade do PFIT-s para de indivíduos com doenças críticas, confirmando nossas descobertas de que o PFIT-s tem uma excelente reprodutibilidade (ICC > 0,90).

Estudos recentes têm usado o PFIT-s como um resultado funcional chave que examina a reabilitação precoce dentro da UTI. Parry et al.(30) demonstraram que o ciclo de estimulação elétrica funcional em pacientes gravemente doentes pode melhorar a função física avaliada pelo PFIT-s. Nordon-Craft et al.(7) demonstraram que o PFIT-s é viável e seguro para avaliar a função física em pacientes de UTI que estão alertas e capazes de seguir comandos. Mais recentemente, foi recomendado como uma das quatro principais ferramentas de medição do funcionamento físico para avaliação do funcionamento físico dentro da UTI.(3,31) O DEMMI ainda requer maior uso e avaliação no ambiente da UTI. Portanto, a adaptação transcultural dessas escalas ajudará os fisioterapeutas brasileiros a obter avaliações de funções físicas válidas e confiáveis com essa população.

É importante ressaltar que este estudo foi realizado em um único centro. No entanto, os achados desta amostra são consistentes com os obtidos em pesquisas publicadas anteriormente na Austrália, EUA e Holanda,(6,10) dando suporte aos resultados obtidos neste estudo.

A versão adaptada do DEMMI e do PFIT-s para o português brasileiro mostrou-se válida e fácil de entender, e capaz de ser implementada, de modo viável, no ambiente clínico da UTI. Espera-se que, ao fornecer uma ferramenta de avaliação consistente e confiável, esta pesquisa contribua para a melhoria da avaliação funcional de indivíduos com doença crítica tanto na pesquisa quanto na prática clínica no Brasil.

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MATERIAL SUPLEMENTAR
Material suplementar acompanha este artigo.
Teste de Função Física em Unidades de Terapia Intensiva (PFIT-s): PFIT-s Brasil.
Este material está disponível como parte do artigo online de http://www.jornaldepneumologia.com.br/detalhe_anexo.asp?id=82