ABSTRACT

Objective: To determine whether a low level of education is a risk factor for uncontrolled asthma in a population of patients who have access to pulmonologists and to treatment. Methods: This was a cross-sectional study involving outpatients > 10 years of age diagnosed with asthma who were followed by a pulmonologist for at least 3 months in the city of Jundiai, located in the state of São Paulo, Brazil. The patients completed a questionnaire specifically designed for this study, the 6-item Asthma Control Questionnaire (to assess the control of asthma symptoms), and a questionnaire designed to assess treatment adherence. Patients underwent spirometry, and patient inhaler technique was assessed. Results: 358 patients were enrolled in the study. Level of education was not considered a risk factor for uncontrolled asthma symptoms (OR = 0.99; 95% CI: 0.94-1.05), spirometry findings consistent with obstructive lung disease (OR = 1.00; 95% CI: 0.99-1.01), uncontrolled asthma (OR = 1.03; 95% CI: 0.95-1.10), or the need for moderate/high doses of inhaled medication (OR = 0.99; 95% CI: 0.94-1.06). The number of years of schooling was similar between the patients in whom treatment adherence was good and those in whom it was poor (p = 0.08), as well as between those who demonstrated proper inhaler technique and those who did not (p = 0.41). Conclusions: Among asthma patients with access to pulmonologists and to treatment, a low level of education does not appear to be a limiting factor for adequate asthma control.

Keywords: Asthma; Educational status; Spirometry; Treatment adherence and compliance.

RESUMO

Objetivo: Avaliar se a baixa escolaridade é um fator de risco para asma não controlada em uma população de pacientes que tem acesso a um pneumologista e ao tratamento. Métodos: Estudo transversal com pacientes com diagnóstico de asma, com idade > 10 anos, acompanhados por ao menos três meses por um pneumologista em ambulatórios na cidade de Jundiaí (SP). Os indivíduos responderam a um questionário específico do estudo, ao Questionário de Controle da Asma com seis questões para avaliar o controle dos sintomas da asma e a um questionário para avaliar a adesão ao tratamento. Avaliou-se a correção no uso de dispositivos inalatórios, e os pacientes realizaram espirometria. Resultados: Foram incluídos 358 pacientes. A escolaridade não foi fator de risco para sintomas de asma não controlados (OR = 0,99; IC95%: 0,94-1,05), presença de distúrbio ventilatório obstrutivo na espirometria (OR = 1,00; IC95%: 0,99-1,01), asma não controlada (OR = 1,03; IC95%: 0,95-1,10) e necessidade de dose moderada/alta de medicações inalatórias (OR = 0,99; IC95%: 0,94-1,06). O número de anos de escolaridade foi semelhante nos grupos com e sem adesão ao tratamento (p = 0,08) e nos grupos com e sem erros na utilização do dispositivo inalatório (p = 0,41). Conclusões: Nesta amostra de pacientes com asma que têm acesso a pneumologista e tratamento, a baixa escolaridade não foi um fator limitante para o controle adequado da asma.

Palavras-chave: Asma; Escolaridade; Espirometria; Cooperação e adesão ao tratamento.

INTRODUÇÃO

A escolaridade impacta diversas dimensões da vida de um indivíduo, inclusive a saúde. Em adultos com diagnóstico clínico de asma, maior escolaridade está associada a maior conhecimento sobre a doença e a melhor habilidade no uso dos dispositivos inalatórios,(1) o que poderia facilitar o controle dos sintomas respiratórios. Portanto, é possível que o paciente com menor escolaridade precise de maior atenção do médico para atingir o controle adequado da asma.

Estudos prévios observaram que os pacientes asmáticos com menor escolaridade têm mais sintomas respiratórios. (2-4) Entretanto, pacientes com baixa escolaridade frequentemente não têm acesso ao médico ou ao tratamento.(5) Portanto, naqueles estudos prévios, a maior frequência de sintomas respiratórios em indivíduos com baixa escolaridade pode ter sido consequência da falta de acesso ao médico ou ao tratamento, e não da escolaridade per se. É importante entender melhor a relação entre a escolaridade e o controle da asma, porque precisamos conhecer as características do indivíduo susceptível à asma não controlada, especialmente no cenário atual. Hoje, apesar de alguns avanços,(6,7) a maior parte dos indivíduos com asma não tem controle adequado dos sintomas.(8)

A hipótese do presente estudo foi que a baixa escolaridade não seria um fator limitante para o controle adequado da asma em uma população de pacientes que tem acesso a um pneumologista e ao tratamento, sendo nosso objetivo principal avaliá-la. O objetivo secundário foi avaliar se a escolaridade estaria associada a variáveis que contribuem para o controle da asma, como a adesão ao tratamento e o uso correto dos dispositivos inalatórios.

MÉTODOS

População do estudo

Foram triados pacientes consecutivos dos ambulatórios de pneumologia da Prefeitura Municipal de Jundiaí (SP) e dos ambulatórios de pneumologia do maior hospital privado da mesma cidade. Esses pacientes têm acesso ao médico pneumologista e ao tratamento gratuito da asma com a dispensação de corticoides inalatórios, β2-agonistas de longa duração e β2-agonistas de curta duração . O tratamento é fornecido pelo Programa de Medicações Especiais e pela Farmácia Popular (governo federal) ou pelas farmácias das Unidades Básicas de Saúde da Prefeitura Municipal de Jundiaí. O período de triagem dos pacientes foi entre agosto de 2017 e dezembro de 2017.

Critérios de inclusão e exclusão

Foram incluídos pacientes com diagnóstico de asma, com idade acima de 10 anos, acompanhados por um pneumologista devido à doença por ao menos três meses e que assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. Foram excluídas mulheres grávidas.

As ferramentas para o diagnóstico da asma foram avaliação clínica pelo médico pneumologista e realização de espirometria e radiografia de tórax. O médico considerou, para fins de diagnóstico, o relato de sintomas típicos de asma, tais como episódios de sibilância, tosse ou dispneia com mais de seis meses de duração, e melhora desses sintomas com o uso de broncodilatador ou corticoide inalatório. O médico teve acesso ao paciente e ao prontuário. A espirometria poderia ser normal ou revelar distúrbio ventilatório obstrutivo. Todos os pacientes realizaram radiografia de tórax para excluir aqueles com alterações incompatíveis com o diagnóstico de asma, de acordo com o julgamento do médico. O médico solicitou a realização de TCAR para todos os pacientes que apresentassem sintomas não controlados ou distúrbio ventilatório obstrutivo na espirometria apesar do uso de dose alta de medicação inalatória (> 800 µg de budesonida ou equivalente/dia associada a um β2-agonista de longa duração). Os indivíduos com alterações incompatíveis com o diagnóstico de asma na TCAR foram excluídos do estudo.

Procedimentos do estudo

Os pacientes incluídos responderam um questionário específico para o estudo, o Asthma Control Questionnaire (ACQ-6, Questionário de Controle da Asma) com seis questões(9) e o questionário desenvolvido por Morisky et al.,(10) assim como foram avaliados quanto a presença de erros no uso de dispositivos inalatórios, questionados quanto a sua escolaridade e submetidos à espirometria.

O questionário específico para o estudo foi elaborado pela equipe de investigadores para obter informações clínicas e demográficas. O questionário ACQ-6, cuja versão em português foi validada previamente,(9) foi utilizado para medir a intensidade dos sintomas da asma. Menores escores no ACQ-6 indicam menos sintomas de asma. Utilizamos o ponto de corte de 1,5 para discriminar entre sintomas controlados e sintomas não controlados. Utilizamos o questionário de Morisky et al. para estimar a adesão ao tratamento. (10) O questionário tem quatro questões que avaliam a autopercepção do paciente quanto a sua adesão ao tratamento. O escore final do questionário varia de 0 (adesão elevada) a 4 (adesão baixa). Indivíduos com um escore ≥ 2 foram considerados com baixa adesão ao tratamento.

Os pacientes foram avaliados quanto à presença de erros na utilização de dispositivos inalatórios em uso na época da avaliação da pesquisa. O médico pneumologista observou o paciente durante o uso do dispositivo e classificou o paciente de acordo com a existência de erros que comprometiam a eficácia da inalação da medicação, sendo o resultado registrado como presença ou ausência de erros. Os pacientes também foram avaliados quanto à escolaridade. Para esse fim, foi contabilizado o número de anos de frequência escolar. Não foram contabilizados os anos em creche ou pré-escola. Pacientes com ≥ 10 anos completos de frequência escolar foram classificados como escolaridade elevada.

Os pacientes realizaram o teste de função pulmonar com um espirômetro Koko® (PDS Instrumentation Inc., Louisville, CO, EUA). O exame foi realizado de acordo com as recomendações da American Thoracic Society. O software do espirômetro foi atualizado com os valores brasileiros de normalidade. Esses valores foram utilizados para calcular VEF1 e CVF, ambos em percentual do previsto.

Análise estatística

O objetivo primário do estudo foi avaliar se a baixa escolaridade seria um fator de risco para asma não controlada. Para atingir esse objetivo, foram realizadas análises de regressão logística binária (univariada e multivariada). Nessas análises, a escolaridade foi inserida no modelo como variável contínua: número de anos que o paciente frequentou a escola. O controle da asma foi inserido no modelo como variável dicotômica: asma controlada ou asma não controlada. A definição de asma não controlada foi escore do ACQ-6 > 1,5 e/ou espirometria demonstrando distúrbio ventilatório obstrutivo. A definição de distúrbio ventilatório obstrutivo foi a presença de relação VEF1/CVF pós-broncodilatador abaixo do limite inferior da normalidade e VEF1 < 80% do previsto.(11) A entrada dos dados no modelo foi pelo método backward likelihood ratio. Nós utilizamos o teste de Hosmer-Lemeshow para verificar se os dados eram compatíveis com o modelo, assim como o teste de tolerância e variance inflation factor para avaliar a existência de colinearidade.

O objetivo secundário do estudo foi avaliar se a escolaridade estava associada à adesão ao tratamento e a erros no uso do dispositivo inalatório. A escolaridade foi novamente avaliada como variável contínua. A adesão ao tratamento foi avaliada de forma dicotômica: boa adesão ou baixa adesão. A ocorrência de erros no uso do dispositivo foi avaliada como variável dicotômica: presença ou ausência. Adicionalmente, comparamos as características clínicas e demográficas entre os pacientes agrupados de acordo com a escolaridade: ≥ 10 anos de frequência escolar ou < 10 anos de frequência escolar. Foram utilizados o teste de Mann-Whitney para comparar variáveis contínuas ou ordinais e o teste do qui-quadrado para comparar variáveis dicotômicas. Todas as análises foram realizadas com o programa Statistical Package for the Social Sciences, versão 13 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA).

Aspectos éticos

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina de Jundiaí (Protocolo no. 70427317.8.0000.5412). Todos os pacientes ou seus pais/responsáveis assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

RESULTADOS

A Tabela 1 descreve as características clínicas e demográficas dos 358 pacientes incluídos no estudo. A maioria dos pacientes era do sexo feminino. A mediana da idade foi de 49 anos, e a mediana de frequência escolar foi de 7 anos. A frequência de pacientes em uso de dose moderada/elevada de medicação inalatória (≥ 800 µg de budesonida ou equivalente/dia + β2-agonista de longa duração) e a de pacientes com sintomas de asma não controlados pelo escore do ACQ-6 foram 55% e 32%, respectivamente. Na espirometria, 68 pacientes (19%) apresentavam distúrbio ventilatório obstrutivo. A Tabela 1 também compara as características dos pacientes agrupados de acordo com a escolaridade. Os pacientes com menor escolaridade eram mais idosos, tinham maior número de comorbidades, foram mais frequentemente expostos ao ambiente rural, receberam com maior frequência a vacina para a gripe e usavam com maior frequência doses moderadas/altas de medicação inalatória para asma. Os grupos foram semelhantes quanto ao escore do questionário ACQ-6 e à presença de distúrbio ventilatório obstrutivo na espirometria. Os pacientes com menor escolaridade tiveram tendência não estatisticamente significante a maior adesão ao tratamento da asma. Não houve diferença entre os grupos quanto à frequência de erros no uso do dispositivo inalatório.
 



A Tabela 2 apresenta os resultados da análise de regressão logística binária ajustada para idade, renda familiar por pessoa residente no domicílio, local de avaliação (ambulatório público ou privado) e histórico de exposição ao ambiente rural. A tabela demonstra que a escolaridade, dessa vez analisada como variável contínua, não foi um fator de risco para nenhum dos indicadores de gravidade: sintomas de asma não controlados pelo escore do ACQ-6 (OR = 0,99; IC95%: 0,94-1,05), presença de distúrbio ventilatório obstrutivo na espirometria (OR = 1,00; IC95%: 0,99-1,01), uso de dose moderada/elevada de medicação inalatória (OR = 0,99; IC95%: 0,94-1,06) e presença de asma não controlada (OR = 1,03; IC95%: 0,95-1,10).
 



As Figuras 1 e 2 demonstram, em mediana e intervalo interquartil (IIQ) que o número de anos de frequência escolar foi semelhante nos grupos com e sem adesão ao tratamento - 7 anos (IIQ: 4-11) vs. 8 anos (IIQ: 4-12; p = 0,08) - e nos grupos com e sem erros na utilização do dispositivo inalatório - 8 anos (IIQ: 4-12) vs. 7 anos (IIQ: 4-11; p = 0,41).
 

 





DISCUSSÃO

Os nossos resultados demonstram que a baixa escolaridade não foi um fator de risco para asma não controlada. No nosso estudo, avaliamos uma população de indivíduos com acesso a um médico pneumologista e ao tratamento. Estudos prévios observaram que indivíduos em situação de fragilidade social, aqueles com baixa escolaridade e baixa renda, têm maior risco de asma não controlada.(2-4,12) Entretanto, nos estudos prévios,(2-4,12) os pacientes estudados não tinham acesso garantido a um médico e/ou ao tratamento. O nosso estudo agrega novas informações à literatura, pois indica que é possível controlar a asma em indivíduos com baixa escolaridade se o acesso ao médico especialista e ao tratamento for facilitado. Nos últimos anos, diversas iniciativas foram implantadas no sentido de aumentar o acesso dos pacientes ao tratamento para asma. Os resultados foram promissores no âmbito local.(5,7) Entretanto, estas iniciativas precisam ser ampliadas, pois a proporção de indivíduos com asma não controlada ainda é muito elevada na população geral.(8)

A literatura indica que pacientes com menor escolaridade têm mais dificuldade de aderir ao tratamento e de fazer uso adequado dos dispositivos inalatórios.(1) No nosso estudo, esses resultados não se repetiram. A boa adesão ao tratamento nos dias atuais no Brasil provavelmente está relacionada à maior facilidade de acesso aos medicamentos, que podem ser obtidos gratuitamente.(5,7) A boa frequência de pacientes com uso adequado dos dispositivos inalatórios provavelmente reflete a maior conscientização dos médicos quanto à necessidade de treinar adequadamente os pacientes. Além disso, há novos dispositivos de uso mais simples e, portanto, menos passíveis de erros. Em nosso estudo, a maior parte dos pacientes estava em uso de cápsula de pó, um dispositivo mais fácil de ser utilizado. Esses fatores provavelmente contribuíram para que a escolaridade não fosse um fator limitante para o controle da asma atualmente.

Uma limitação do presente estudo foi o fato de avaliarmos pacientes acompanhados por um médico especialista. Portanto, os resultados não podem ser extrapolados para pacientes acompanhados por clínicos gerais. Outro aspecto importante é que, em nossa amostra, os pacientes com menor escolaridade tinham histórico de exposição ao ambiente rural mais frequente, fato que potencialmente modifica a asma. (13-15) Tentamos minimizar esse fator de confusão ajustando a análise de regressão logística binária para o histórico de exposição ao ambiente rural. A idade, outro fator que modifica a gravidade da asma,(16,17) também foi maior nos indivíduos com baixa escolaridade. Por isso, as análises que avaliaram a relação entre escolaridade e controle da asma foram ajustadas para a idade do paciente. Dentre os pontos positivos, avaliamos pacientes atendidos nos serviços público e privado. Além disso, avaliamos pacientes de várias faixas etárias. Portanto, ampliamos a validade externa dos resultados. Outro aspecto digno de nota é que foram utilizados instrumentos validados para medir o controle da asma e a adesão ao tratamento.

Concluímos que a baixa escolaridade não foi um fator de risco para o controle inadequado da asma quando avaliamos uma população de pacientes com acesso ao médico especialista e ao tratamento. A escolaridade também não foi um fator limitante para a adesão adequada ao tratamento nem para o uso adequado de dispositivos inalatórios. Portanto, a baixa escolaridade parece não ser a causa da elevada morbidade da asma nas populações em situação de fragilidade social ou econômica. É provável que o controle da asma nessas populações dependa, principalmente, da facilitação do acesso ao médico especialista e ao tratamento.

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