ABSTRACT

Objective: To evaluate the quality of diagnosis and the epidemiological profile of patients with pleural tuberculosis in the state of Roraima, Brazil, in order to provide technical support for the development and implementation of public policies to combat the disease. Methods: This was a cross-sectional study designed to determine the prevalence of pleural forms of tuberculosis in Roraima between 2005 and 2013 and to evaluate the diagnostic criteria used, as well as their determinants. This study was based on secondary data from the Brazilian Case Registry Database, including all reported cases of pleural tuberculosis in the state during the study period. Diagnoses based on bacteriological or histopathological confirmation were defined as high-quality diagnoses. Results: Among the 1,395 cases of tuberculosis reported during the study period, 116 (8.3%) were cases of pleural tuberculosis, accounting for 38.9% of all cases of extrapulmonary tuberculosis in the sample. The incidence rate of pleural tuberculosis did not follow the downward trend observed for the pulmonary form of the disease during the same period. The prevalence of cases with a high-quality diagnosis was 28.5% (95% CI: 20.4-37.6%). In a univariate analysis, none of the demographic or clinical characteristics collected from the database were found to have a significant impact on the outcome (as explanatory variables). Conclusions: The quality of the diagnoses in our study sample was considered unsatisfactory. Limited access to specific diagnostic methods might have contributed to these results.

Keywords: Tuberculosis/diagnosis; Tuberculosis/epidemiology; Tuberculosis, pleural.

RESUMO

Objetivo: Avaliar a qualidade dos diagnósticos e o perfil epidemiológico de portadores de tuberculose pleural no estado de Roraima, visando embasar tecnicamente o fomento e a aplicação de políticas públicas para o enfrentamento dessa doença. Métodos: Estudo transversal, desenhado para determinar a prevalência de formas pleurais da tuberculose em Roraima entre 2005 e 2013 e avaliar os critérios diagnósticos utilizados e seus determinantes. Este estudo foi baseado na revisão de dados secundários do Sistema de Informação de Agravos de Notificação, incluindo todos os casos notificados como tuberculose pleural no estado durante o período de estudo. Diagnósticos baseados em confirmação bacteriológica ou histopatológica foram definidos como de qualidade. Resultados: Dos 1.395 casos de tuberculose notificados no período do estudo, 116 (8,3%) foram da apresentação pleural, totalizando 38,9% das formas extrapulmonares na amostra. A taxa de incidência dessa apresentação clínica não acompanhou a tendência decrescente da forma pulmonar da doença no período. A prevalência de diagnósticos de qualidade encontrada foi de 28,5% (IC95%: 20,4-37,6%) e, na análise univariada, nenhuma variável explicativa dentre as características demográficas e clínicas coletadas do banco de dados tiveram um impacto significativo no desfecho (como variáveis explicativas). Conclusões: A qualidade dos diagnósticos na amostra estudada foi considerada insatisfatória. O acesso limitado a métodos diagnósticos específicos pode ter contribuído para esses resultados.

Palavras-chave: Tuberculose/diagnóstico; Tuberculose/epidemiologia; Tuberculose pleural.

INTRODUÇÃO

A tuberculose é um importante problema de saúde pública em todo o mundo. Estima-se que dois bilhões de pesso-as, cerca de um terço da população mundial, estejam infectadas com Mycobacterium tuberculosis. Em 2012, 8,6 milhões de pessoas adoeceram e 1,4 milhões morreram em decorrência da doença no planeta; no Brasil, 82.755 casos foram notificados.(1) Mesmo com os esforços das políticas públicas específicas, o Brasil é um dos 22 países que concentram 80% de todos os casos mundiais de tuberculose.(2) Em 2008, foi a quarta causa de morte por doenças infecciosas e a primeira causa de morte em portadores de AIDS no país.(2)

Dentre as formas extrapulmonares da doença, a apresentação pleural é a mais comum em indivíduos adultos so-ronegativos para o HIV.(3) O diagnóstico de tuberculose pleural fundamenta-se principalmente na identificação do agente M. tuberculosis no exame direto ou na cultura de líquido pleural ou de fragmento de tecido pleural, assim como na presença de granuloma específico na análise histopatológica do mesmo.(3-5) Realizar exame histológico associado à cultura de tecido pleural remete ao diagnóstico em até 90% dos casos.(3-7)

O estado de Roraima, com uma grande diversidade ambiental e sociocultural, está localizado na Região Norte do Brasil, dentro dos limites da Amazônia Legal, e conta com uma vasta região fronteiriça com a Guiana Inglesa e a Venezuela. Caracteriza-se por possuir a maior população proporcional de indígenas do Brasil (aproximadamente 15%).(8,9) Esses indivíduos são considerados mais vulneráveis para o adoecimento por tuberculose, com alguns estudos mostrando uma incidência da doença até dez vezes maior que na população geral.(10)

O Programa Nacional de Controle da Tuberculose está implantado integralmente em todos os 15 municípios e nos dois Distritos Sanitários Especiais Indígenas de Roraima. No ano de 2013, foram notificados 170 casos da doença no Estado, dentre os quais, 12 casos da apresentação pleural.(11) Todavia, a tuberculose pleural representa um desafio adicional, uma vez que a propedêutica necessária para o diagnóstico confiável da forma pleural da tuberculose está disponível apenas no único centro de referência terciário em saúde, de forma recente na história desse Estado.

Apesar dos avanços documentados na oferta de serviços diagnósticos em Roraima, observa-se que o sistema de referência e contrarreferência entre as esferas assistenciais primárias, secundárias e terciárias é rudimentar.(12) Não há estudos sobre o perfil epidemiológico dos portadores de tuberculose pleural nesse Estado, tampouco se conhece a qualidade diagnóstica dos casos notificados da apresentação pleural da doença e o impacto da disponibilização de um serviço especializado em doenças torácicas sobre essa qualidade.

O objetivo do presente estudo é avaliar a qualidade dos diagnósticos e o perfil epidemiológico dos portadores de tuberculose pleural no estado de Roraima. Em consonância, objetivamos definir o impacto da recente disponibiliza-ção na rede pública de saúde da capital, Boa Vista, dos métodos e técnicas de coleta de material para o diagnóstico específico da doença na qualidade diagnóstica.

MÉTODOS

Desenho do estudo

Trata-se de um estudo de corte transversal para avaliar a prevalência de diagnósticos de qualidade de tuberculose pleural notificados no período entre janeiro de 2005 e dezembro de 2013, em Roraima, Brasil. O estudo foi baseado na revisão de dados secundários do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN) relativos ao estado. A qualidade diagnóstica de cada caso notificado foi avaliada segundo o preconizado pelo Programa Nacional de Controle da Tuberculose do Ministério da Saúde do Brasil, da forma descrita na ficha de notificação oficial do mesmo órgão.

Foram considerados diagnósticos de qualidade os casos notificados como tuberculose pleural baseados em: 1) re-sultados positivos de baciloscopia ou cultura de líquido pleural e/ou de fragmentos de pleura parietal; e 2) análise histopatológica (BAAR positivo ou sugestivo de tuberculose) de fragmentos pleurais. (3) Realizou-se também a análise das informações individuais, socioeconômicas e clínicas dos pacientes, potencialmente relacionadas ao diagnóstico e à evolução da doença, contidas no referido instrumento.

Adicionalmente, dados do censo populacional de 2010(13) foram utilizados para estimar indicadores socioeconômi-cos e outros fatores de risco que pudessem ser potenciais determinantes da dinâmica do diagnóstico da doença em questão na amostra.

Amostra e amostragem

Todos os casos de tuberculose notificados entre 2005 e 2013 foram analisados de forma consecutiva e sem sele-ção. Desses, foram incluídos no estudo todos os casos da forma pleural de tuberculose (seja isolada ou associada à forma pulmonar).(11) A amostra foi dividida em dois grupos, sendo o primeiro formado pelos casos notificados entre 2005 e 2009 (grupo 2005-2009), e o segundo pelos notificados entre 2010 e 2013 (grupo 2010-2013). Para o segun-do grupo, havia a disponibilidade dos métodos e técnicas de coleta de material para o diagnóstico adequado da doença na rede pública do Estado, ou seja, havia a possibilidade de acesso ao serviço de doenças torácicas e a métodos diagnósticos tais como toracocentese, biópsia pleural percutânea, toracoscopia e videotoracoscopia. Para o grupo 2005-2009 tais recursos não estavam disponíveis na rede referenciada.

Análise de dados

Foi realizada a análise de frequência das variáveis categóricas e de média e desvio-padrão para as variáveis quantitativas. A variável "desfecho" foi representada como a proporção de casos notificados de tuberculose pleural baseados em diagnóstico micobacteriológico e/ou histopatológico de líquido e/ou fragmento de pleura (aqui denomi-nado como diagnóstico de qualidade), com seu intervalo de confiança de 95% (método de Newcombe-Wilson).

As variáveis explicativas foram extraídas a partir de informações individuais coletadas dos arquivos do SINAN, que incluem idade, escolaridade, gênero, procedência, tipo de entrada (recidiva ou reingresso), dados clínicos (for-ma da doença, resultado de exames e meio diagnóstico), agravos associados (AIDS, alcoolismo, diabete mellitus e doença mental). Em virtude do pressuposto de que toda classificação étnica é propensa a erro, essa classificação foi simplificada entre indígenas e não indígenas no presente estudo.

Para análises temporais, foi utilizado o teste de qui-quadrado para tendências. A diferença entre proporções foi realizada pelo teste exato de Fisher. As análises estatísticas foram realizadas utilizando o pacote estatístico Epi Info, versão 7.1.3 para Windows.

Aspectos éticos

Os dados individuais de pacientes notificados como portadores de tuberculose no período descrito foram entregues aos pesquisadores pelo Programa de Controle da Tuberculose da Secretaria Estadual de Saúde de Roraima, median-te assinatura de termo de confidencialidade e sigilo. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Roraima (Parecer 609.246), com dispensa do termo de consentimento livre e esclarecido por lidar apenas com dados secundários.

RESULTADOS

Entre 2005 e 2013, foram notificados 1.395 casos de tuberculose no estado de Roraima. Desses, 116 casos (8,3%) foram notificados como a forma pleural da doença e foram incluídos na presente análise. A média de idade da popu-lação estudada foi de 39,9 ± 16,6 anos. A maioria da amostra era do gênero masculino (n = 82; 70,7%), a principal escolaridade reportada foi o ensino fundamental (n = 37; 31,9%), e 12 pacientes foram relatados como analfabetos (11,1%). A Tabela 1 descreve a amostra estudada.
 



Observou-se que a proporção de diagnósticos de qualidade reportados até o ano de 2009 foi menor que nos anos posteriores; porém, sem significância estatística (22,4% vs. 34,5%, respectivamente; p = 0,67). Observou-se ainda que não houve diferenças estatisticamente significativas entre os grupos 2005-2009 e 2010-2013 no que se referiu a gênero, etnia e procedência. A média de idade no grupo 2005-2009 foi de 38,9 anos, com predominância de indiví-duos com menos de 40 anos (62,0%). Já no grupo 2010-2013, essa foi de 41,1 anos, com predominância de maiores de 40 anos (55,2%). A Tabela 2 demonstra a homogeneidade dos grupos, o que minimiza a possibilidade de viés de interpretação na comparação entre os grupos.
 



As variáveis gênero, idade, etnia, escolaridade, procedência, agravos associados e grupo (2005-2009 e 2010-2013) não se correlacionaram com a prevalência de diagnósticos de qualidade na análise univariada. Nenhuma variável preencheu o critério para reavaliação em análise multivariada (Tabela 3).
 



Conforme observado na Tabela 3, a única variável explicativa cuja prevalência mostrou-se estatisticamente signi-ficativa (embora tenha sido utilizada como critério definidor de qualidade, mas foi mantida no quadro com a finalida-de de facilitar sua comparação com os demais critérios) foi o fato de ter havido a submissão de fragmentos de pleura parietal a exame histopatológico (73,7% dos pacientes com diagnósticos de qualidade realizaram tal exame; p < 0,001). Realizar baciloscopia de líquido pleural ou de fragmento de pleura parietal e realizar cultura do mesmo material tiveram prevalências de, respectivamente, 35,0% (p = 0,390) e 29,6% (p = 0,838) dentre os diagnósticos de qualidade na amostra estudada. Para as três variáveis citadas, foi realizado apenas o teste de grau de dependên-cia (teste exato de Fisher) para evitar possível multicolinearidade com o desfecho.

DISCUSSÃO

Em 2005, a taxa de incidência de tuberculose no estado de Roraima era de 36,9/100.000 habitantes, enquanto que a taxa nacional foi de 41,4/100.000 habitantes naquele ano. Já, em 2012, Roraima apresentava uma taxa de incidên-cia de 24,5/100.000 habitantes, enquanto, em âmbito nacional, essa foi de 37,3/100.000 habitantes.(11,13) Esses dados refletem os resultados do Programa Nacional de Controle da Tuberculose no estado, mostrando uma tendência linear de redução da incidência mais acentuada que a nacional.

Ao se levar em conta os casos de apresentação extrapulmonar da doença, a taxa de incidência em Roraima em 2005 foi de 8,2/100.000 habitantes, sendo a da forma pleural de 2,0/100.000 habitantes, números que, em 2013, totalizaram, respectivamente, 7,9/100.000 e 3,41/100.000 habitantes, observando-se estabilidade na incidência. (11,13) No estudo de Seiscento et al.,(14) que analisou os dados epidemiológicos da tuberculose pleural no período entre 1998 e 2005 no estado de São Paulo, foram reportados 118.575 casos de tuberculose, sendo 25.773 (17,8%) casos extrapulmonares, dentre os quais a forma pleural foi a mais referida (12.545 casos; 48,7%).

Apesar de a incidência geral da tuberculose mostrar uma tendência linear à redução no Brasil e em Roraima, o mesmo não ocorre quando consideramos apenas a forma pleural dessa doença. O mesmo foi relatado por Seiscento et al.(14) a respeito da tendência de incidência de tuberculose no estado de São Paulo. Em consonância, Baumann et al.(15) apresentaram uma avaliação abrangente da epidemiologia da tuberculose pleural nos EUA em 2007, corrobo-rando essas evidências do estudo nacional.(14) Baumann et al.(15) mostraram que, embora a incidência de casos de tuberculose tenha diminuído naquele país entre 1993 e 2003, a de tuberculose pleural, em comparação com o núme-ro total de casos, manteve-se relativamente estável. Os autores concluíram que a maior dificuldade e complexidade no diagnóstico dessa apresentação da doença podem levar a subnotificação da mesma e demonstraram preocupação com esse fato. Já para Seiscento et al.,(14) essa tendência à estabilidade deve-se à melhoria das técnicas diagnósti-cas e ao número expressivo de casos decorrentes de reativação na sua casuística, correlacionando sua ocorrência com as comorbidades, presentes em 32,0% dos portadores da forma pleural naquela amostra.

Com relação à qualidade e à disponibilidade dos métodos diagnósticos citados pelos autores supracitados(14,15) como fatores de impacto na incidência da tuberculose pleural, verifica-se que não houve, no presente estudo, melho-ra na qualidade dos diagnósticos com a disponibilização dos métodos e técnicas de coleta de material para o diag-nóstico adequado da doença na rede pública do estado de Roraima. A prevalência de diagnósticos de qualidade no grupo 2010-2013 (notificados após a instalação de serviço de doenças torácicas em Roraima), em relação ao grupo 2005-2009, apresentou tendência ao crescimento, mas sem significância estatística. Mesmo assim, manteve-se em um baixo patamar (aproximadamente um terço dos casos com diagnóstico de qualidade). Essas evidências nos permitem sugerir que existam dificuldades de acesso dos pacientes a tais métodos. Ressalta-se que 32,0% dos paci-entes notificados durante o período do estudo como tuberculose pleural não realizaram nenhum exame em líquido pleural ou pleura parietal.

Ao se considerar que os recursos diagnósticos estão disponíveis apenas na capital de Roraima, seria esperada uma maior prevalência de diagnósticos de qualidade entre os pacientes residentes nessa cidade (56,9%) ou entre os diagnósticos realizados em unidades hospitalares de referência (83,6%), pela suposição da disponibilidade de aces-so facilitado aos métodos e técnicas de coleta de material para o diagnóstico adequado da doença. No entanto, esses pacientes não apresentaram uma prevalência muito maior de diagnósticos de qualidade que os demais pacientes (31,8%; p = 0,387 vs. 27,3%; p = 0,784). Os resultados foram semelhantes mesmo ao avaliarmos apenas o grupo 2010-2013. Tal observação sugere a necessidade de políticas de encaminhamento de pacientes em âmbito regional, local e nas próprias unidades de referência em saúde, para que o usuário do sistema tenha amplo acesso aos servi-ços já ofertados pelo sistema.

Muito embora, na presente casuística, tenha sido encontrada uma frequência de notificações da apresentação pleu-ropulmonar de 41,4%, apenas 5,2% da amostra total apresentaram baciloscopia de escarro positiva. Nenhuma das duas variáveis teve significativo impacto na qualidade dos diagnósticos. Esse dado é preocupante, já que, com fre-quência, a tuberculose pleural é considerada uma forma clínica não transmissível. Nesse contexto, a pesquisa de um eventual comprometimento pulmonar não é rotineiramente realizada, rotulando-se pacientes com a forma pleuro-pulmonar apenas como forma pleural exclusiva. Caso o paciente seja bacilífero, no auge de seu período de trans-missibilidade, o risco em termos de infecção entre os contactantes e de biossegurança no ambiente hospitalar mere-ce atenção e preocupação.

Diversos estudos revelam que, se métodos diagnósticos mais precisos como exames de imagem (tomografia), co-leta de escarro induzido ou broncoscopia (lavado broncoalveolar e biópsia), microbiologia (cultura) e exames de biologia molecular fossem empregados, ter-se-ia a concomitância de comprometimento pleural e pulmonar em 50-80% dos pacientes.(16,17) Ressalta-se que, mesmo não havendo referência à utilização desses métodos de maneira sistematizada, a forma pleuropulmonar foi notificada em 18,0% dos pacientes notificados como com tuberculose pleural no estudo de Seiscento et al.(14)

De acordo com os dados disponíveis nas fichas de notificação, a radiografia simples foi o método diagnóstico mais frequentemente utilizado para nortear os diagnósticos, sendo utilizada em 96,5% dos pacientes e considerada sus-peita em 90,5% dos casos. O teste tuberculínico foi realizado em 83,6% dos casos, sendo positivo em 79,4% deles. Corroborando o estudo de Neves et al.,(18) que analisaram o rendimento de variáveis clínicas, radiológicas e labora-toriais para o diagnóstico da tuberculose pleural, tais variáveis explicativas não alteraram significativamente a qua-lidade dos diagnósticos na presente amostra.

O presente estudo possui uma limitação. A análise de dados secundários é propensa a fatores de confusão e im-precisões. Não há referência na ficha de notificação do SINAN sobre a realização de citometria global e específica do líquido pleural, tampouco sobre a dosagem de adenosina desaminase (ADA) e de lactato desidrogenase no mesmo, um fator limitante do estudo, uma vez que não foi possível avaliar a relevância desses métodos na qualidade dos diagnósticos de tuberculose pleural no nosso meio. Vale ressaltar que, exceto a dosagem de ADA, indisponível em todos os serviços diagnósticos públicos de Roraima, os demais exames supracitados estão disponíveis nas unidades hospitalares de referência do estado.

Essa limitação igualmente foi referida no estudo de Seiscento et al.,(14) que reportou que 55,6% das 12.545 notifi-cações de tuberculose pleural foram casos diagnosticados com critérios não especificados, o que permitiu pressupor a presença de diagnósticos com base apenas em critérios clínico-epidemiológicos e/ou radiológicos, bioquímicos e citológicos que não foram reportados pelos dados do SINAN. Na presente amostra, essa frequência foi de 71,6%, número preocupante no que se refere à confiabilidade dos diagnósticos.

Nota-se que, em países com alta incidência de tuberculose, a associação da história epidemiológica com a análise bioquímica (aumento de proteínas), citologia (linfócitos/neutrófilos > 0,75) e, principalmente, a dosagem de ADA no líquido pleural (> 40 U/l) fornecem segurança para o início do tratamento,(18,19) principalmente porque os resultados dos exames de maior especificidade podem demorar semanas.

Observada a fragilidade dos diagnósticos no estado de Roraima, o presente estudo permite sugerir a disponibiliza-ção da dosagem de ADA em líquido pleural, pericárdico e peritoneal na rede pública de saúde. Tal sugestão não visa substituir os métodos bacteriológicos e histopatológicos, mas sim propiciar mais segurança para o início do tratamen-to da doença enquanto os exames mais específicos são processados. Em consonância, é recomendável também incluir a utilização de tal método diagnóstico na ficha de notificação.

Considerando os exames recomendados pelo Programa Nacional de Controle da Tuberculose como de escolha pa-ra o diagnóstico definitivo de tuberculose pleural, e havendo incluído no presente estudo os critérios definidores de diagnósticos de qualidade, pode-se dizer que a pesquisa bacteriológica foi solicitada em 59,5% dos casos, sendo positiva apenas em 11,2% dos mesmos. A baciloscopia de escarro e de líquido ou fragmentos pleurais foram positi-vas em apenas 5,7% e 3,5% dos casos, respectivamente, e a cultura dos mesmos materiais foi positiva em 2,6% dos casos reportados. O fato de terem sido solicitadas baciloscopias e culturas de líquido ou de fragmentos pleurais não impactou a qualidade dos diagnósticos de forma estatisticamente significativa.

Na casuística de Seiscento et al.,(14) os exames bacteriológicos foram utilizados em 44,4% dos casos. Aproxima-damente 14% deles tiveram confirmação bacteriológica (baciloscopia positiva no escarro em 5,6%; baciloscopia positiva no líquido/fragmento pleural em 3,0%; e cultura positiva para M. tuberculosis em 5,6%). Já na casuística de Baumann et al.,(15) 62,8% dos casos de tuberculose pleural tinham pelo menos uma cultura de tecido e/ou de fluido que foi positiva para M. tuberculosis e 1,7% de positividade na pesquisa direta no escarro. Aqueles autores referem preocupação com a subnotificação devido ao rendimento menor quando apenas o líquido pleural é analisado.

O exame histopatológico de fragmentos de pleura foi realizado em 32,8% dos casos de notificação de tuberculose pleural na presente amostra, sendo positivo em 23,3% dos mesmos. A prevalência da realização desse exame den-tre os diagnósticos de qualidade foi de 73,7%. Além disso, dos 6 casos em que o diagnóstico foi alterado, 2 realiza-ram exame histopatológico, ressaltando a importância do método não somente para confirmar as suspeitas clínicas, mas também para a definição dos diagnósticos diferenciais ou porventura concomitantes. A histologia pleural decisi-va para o diagnóstico foi reportada em 30,2% dos casos notificados da doença na casuística de Seiscento et al.(14) Já na amostra de Baumann et al.,(15) dos pacientes com tuberculose pleural, 15,8% tiveram um resultado positivo do exame microscópico de tecido pleural, sem definição dos critérios de positividade.

Não foram encontrados dados referentes à evolução clínica dos pacientes tratados como portadores de tuberculose pleural nos registros do SINAN, apenas à situação de encerramento (cura, abandono, óbito, transferência, mudança de diagnóstico ou tuberculose multirresistente).(12) Portanto, o registro de apenas 6 casos (5,2%) de mudança de diagnóstico não garante que os diagnósticos baseados em critérios clínicos e radiológicos, correspondentes à maior parte da amostra (71,6%), tenham efetivamente sido de tuberculose pleural/pleuropulmonar, e não de outras doen-ças que também cursem com acometimento pleural.

Com o presente estudo, conclui-se que a qualidade inadequada dos diagnósticos e a dificuldade de acesso dos pa-cientes aos métodos adequados para tal diagnóstico expõem cronicamente a população de Roraima, que possui uma elevada prevalência de indivíduos mais suscetíveis a adoecer por tuberculose, entre os quais se destacam as popu-lações indígenas e carcerárias. Essas populações estão expostas à possibilidade de serem submetidas a longos tratamentos e suas potenciais complicações sem um diagnóstico confiável. Além disso, de forma mais desastrosa, outros indivíduos também são passíveis de adquirir graves sequelas pulmonares e pleurais, definitivas e limitantes do ponto de vista laboral, levando mesmo até a morte, por terem seu tratamento retardado ou não realizado por falta de diagnóstico, assim como esses fatos perpetuam, muitas vezes, a cadeia de transmissão da doença, implicando importantes consequências para a saúde pública e a biossegurança de profissionais de saúde.

É possível concluir ainda que a recente oferta de serviços e de procedimentos diagnósticos em doenças torácicas no estado de Roraima não se traduziu em melhora da qualidade diagnóstica dos pacientes notificados como portado-res da forma pleural ou pleuropulmonar da tuberculose. Fica evidente, portanto, a necessidade de realização de novas pesquisas que complementem o presente estudo, assim como a realização de políticas públicas que incremen-tem a qualidade dos diagnósticos e a acessibilidade a seus métodos.

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