Ao Editor:

Recentemente, Bairral et al.(1) descreveram o interessante caso de uma paciente de 20 anos que tentou o suicídio ingerindo "chumbinho". Ela foi medicada com atropina e recebeu 50 g de carvão ativado (CA) diluído em 400 mL de manitol através de uma sonda gástrica. Poucas horas após, ela vomitou e evoluiu com rebaixamento do nível de consciência, desenvolvendo respiração agônica. À broncoscopia, obteve-se material enegrecido misturado com restos alimentares, caracterizando a aspiração do material. Exames de imagem demonstraram opacidades alveolares bilaterais.

Gostaríamos de relatar a nossa experiência em outro caso de tentativa de suicídio, no qual as complicações pulmonares e pleurais se deveram não à aspiração, mas à instilação direta de CA nas vias aéreas. Tratava-se de uma paciente do sexo feminino de 23 anos que dera entrada no hospital cerca de uma hora e meia após a ingestão de 200 mg de paroxetina. Ela chegou ao hospital em coma, sendo submetida à lavagem gástrica com uma solução de 1,5 L de CA. Imediatamente desenvolveu tosse seca e dispneia. A radiografia de tórax mostrou derrame pleural direito e, na toracocentese, houve a saída de um líquido negro, identificado como CA (Figura 1). A TC revelou derrame pleural e consolidação no lobo inferior direito, ambos com densidade elevada (valores de atenuação de aproximadamente 130 UH), além de pneumotórax (Figura 2). Esses achados levaram à suspeição de instilação direta de CA nos pulmões pela colocação da sonda nasogástrica nas vias aéreas. À broncoscopia, houve a saída de material negro emergindo do lobo inferior direito. Foi observada a saída de ar pelo dreno torácico, sugerindo fístula broncopleural. A paciente foi submetida à pleuroscopia com lavagem pleural e, quinze dias após, com o fechamento da fístula, teve alta hospitalar. Alguns dados do presente caso foram reportados em uma publicação anterior.(2)





A maioria das complicações relacionadas ao tratamento com CA resulta de aspiração do conteúdo gástrico, conforme relatado por Bairral et al.,(1) e não da aspiração direta do CA. Eventualmente, a sonda nasogástrica pode ser colocada erroneamente na traqueia, e a administração direta do CA nas vias aéreas pode ocorrer. Outra complicação relacionada à instilação direta de carvão nas vias aéreas é o envolvimento pleural. Achados de derrame pleural, presença de carvão no líquido recolhido e pneumotórax associado à fístula broncopleural são provavelmente secundários à instilação de grande quantidade de solução de CA nas vias aéreas distais.(3) A ruptura pleural causada pela sonda nasogástrica, a ruptura de uma bolha subpleural após a aspiração (com o consequente desenvolvimento de fístula broncopleural) e a perfuração do esôfago, com a formação de fístula esofagopleural, são mecanismos possíveis para o envolvimento pleural.(4)

A incidência de inserção inadvertida de sonda nasogástrica na traqueia e nas vias aéreas distais varia de 0,3% a 15%.(5) O exame físico frequentemente não é um bom preditor do mau posicionamento da sonda, especialmente em pacientes inconscientes. O posicionamento da sonda, em geral, é avaliado inicialmente por aspiração de fluidos ou por insuflação de ar e ausculta do abdome. Essas manobras podem propiciar resultados falso-positivos.(6) A confirmação radiográfica da posição da sonda deve ser obtida antes da administração de CA.(3)

Em conclusão, em pacientes tratados com CA, a presença de material com alta densidade no parênquima pulmonar ou na cavidade pleural na TC é fortemente sugestiva de instilação acidental do produto nas vias aéreas.






Referências

1. Bairral BQ, Saito M, Morrone N. Activated charcoal bronchial aspiration. J Bras Pneumol. 2012;38(4):533-4. http://dx.doi.org/10.1590/S1806-37132012000400018 PMid:22964940

2. Nobre LF, Marchiori E, Carrão ÂD, Zanetti G, Mano CM. Pulmonary instillation of activated charcoal: early findings on computed tomography. Ann Thorac Surg. 2011;91(2):642-3; author reply 643. http://dx.doi.org/10.1016/j.athoracsur.2010.06.064 PMid:21256344

3. Seder DB, Christman RA, Quinn MO, Knauft ME. A 45-year-old man with a lung mass and history of charcoal aspiration. Respir Care. 2006;51(11):1251-4. PMid:17067407

4. Sabga E, Dick A, Lertzman M, Tenenbein M. Direct administration of charcoal into the lung and pleural cavity. Ann Emerg Med. 1997;30(5):695-7.
http://dx.doi.org/10.1016/S0196-0644(97)70090-8

5. Boyes RJ, Kruse JA. Nasogastric and nasoenteric intubation. Crit Care Clin. 1992;8(4):865-78. PMid:1393755

6. Thomas B, Cummin D, Falcone RE. Accidental pneumothorax from a nasogastric tube. N Engl J Med. 1996;335(17):1325. http://dx.doi.org/10.1056/NEJM199610243351717 PMid:8992337