Introdução
O arsenal terapêutico disponível para o tratamento da hipertensão arterial pulmonar (HAP) apresentou um desenvolvimento extremamente significativo a partir da década de 1990, quando novas drogas foram desenvolvidas tendo como base a fisiopato-logia da HAP.
A vasoconstrição, o remodelamento da parede dos vasos pulmonares e a trombose in situ são fatores envolvidos no aumento da resistência vascular pulmonar na HAP. Porém, acredita-se que o remodelamento vascular pulmonar seja o principal determinante da patogenia e da evolução da HAP.(1)
Até o momento, existem evidências de benefício de tratamento de várias condições relacionadas à hipertensão pulmonar, principalmente a hipertensão arterial pulmonar idiopática e a hipertensão pulmonar associada a esclerodermia. Estudos preliminares nas outras situações, como na hipertensão pulmonar associada a cardiopatias congênitas, ao uso de anorexígenos, ao vírus da imunodeficiência humana, ou ainda na hipertensão porto-pulmonar mostram resultados promissores. Entretanto, não está claro se os diferentes tipos de HAP apresentam os mesmos mecanismos patogênicos, bem como não é possível definir com certeza suas conseqüentes implicações terapêuticas.
Estabelecido o diagnóstico de HAP, a abordagem terapêutica divide-se em duas etapas distintas: tratamento dos fenômenos associados, e dilatação e anti-remodelação vascular pulmonar.
TRATAMENTO DOS FENÔMENOS ASSOCIADOS
Anticoagulação
Pacientes com hipertensão pulmonar têm maior risco de trombose in situ, seja pela diminuição do fluxo sangüíneo pulmonar como pelo estado de hipercoagulabilidade observado nestes pacientes.
Fuster et al. demonstraram, em estudo de biópsia pulmonar e necropsia em pacientes com hipertensão pulmonar primária (ou hipertensão arterial pulmonar idiopática - HAPI), presença de alterações trombogênicas no leito arterial pulmonar e ausência de lesões plexiformes em 57% dos casos.(2)
Rich et al. demonstraram que em pacientes respondedores ao bloqueador de canal de cálcio, a sobrevida foi maior no grupo de pacientes em uso de anticoagulante oral.(3)
Apesar da ausência de estudos randomizados e controlados demonstrando a eficácia do anticoagulante oral na HAP, vários estudos observacionais sugerem o seu benefício. Considerando-se os estudos publicados na última década referentes aos novos tratamentos, a maior parte dos pacientes tem a anticoagulação presente como parte do trata-mento. A anticoagulação oral é indicada em várias formas de HAP, desde que seja contabilizado o risco de sangramento, tendo-se como objetivo manter o INR próximo a 2.
Diuréticos
O uso de diuréticos visa ao controle do edema nos paciente com HAPI, edema este, secundário, tanto ao aumento do volume intravascular dos pacientes com disfunção ventricular direita grave, quanto ao uso de altas doses de bloqueadores de canal de cálcio. A depender da condição relacionada à hipertensão pulmonar, seu uso deve ser feito com cautela, evitando-se a diminuição exces-siva da pré-carga e também o aumento da viscosi-dade sangüínea, com conseqüente aumento do risco de trombose.
Digital
O uso de digoxina na HAPI ainda é controverso, embora algumas evidências o sustentem. A digoxina, como agente inotrópico, é o principal foco de discussão. Até que ponto ela consegue contra-por o efeito inotrópico negativo dos bloqueadores de canal de cálcio ainda não foi totalmente determinado, embora esse efeito lhe tenha sido creditado. Por outro lado, o uso de digoxina em pacientes com HAPI mostrou reversão da atividade neurohormonal existente, com diminuição do nível sérico das aminas simpatomiméticas.(4)
Oxigênio
Pacientes com HAP podem apresentar hipoxemia por diminuição do débito cardíaco, desequilíbrio entre ventilação e perfusão e shunt direito-esquerdo pelo forame oval patente.
O uso de oxigênio em pacientes com HAPI não mostrou benefício em longo prazo, exceto nos pacientes que apresentavam hipoxemia em repouso ou após atividade física. Portanto, a indicação de oxigênio domiciliar segue praticamente as mesmas orientações das outras doenças respiratórias.
DILATAÇÃO E ANTI-REMODELAÇÃO VASCULAR PULMONAR
A utilização de drogas com ação sobre a circulação pulmonar é a base dessa fase do tratamento. Vários estudos sugerem que a vasoconstrição pulmonar é um dos mecanismos envolvidos na patogenia da HAP, com hipertrofia da camada média, diminuição da produção de vasodilatadores pelo endotélio pulmonar (prostaciclinas e óxido nítrico) e aumento da produção de vasoconstritores (endotelina).(1)
Uma pequena porção de pacientes portadores de HAPI mantém o fenômeno da vasoconstrição como principal mecanismo envolvido na gênese da hipertensão pulmonar. Nesta população, o uso de vasodilatadores não seletivos da circulação pulmonar ainda é possível, sendo utilizados, prin-cipalmente, os bloqueadores dos canais de cálcio.
Apresentamos na Figura 1 o algoritmo de tratamento aceito internacionalmente para o tratamento da hipertensão arterial pulmonar, de acordo com os níveis de evidência de cada uma das opções terapêuticas, e na Figura 2, o algoritmo adaptado para o tratamento em nosso meio, conforme discutiremos mais à frente.
Bloqueadores de canal de cálcio
Estudos não controlados têm demonstrado que em torno de 10% dos pacientes com HAP apresentam aumento da sobrevida com o uso prolongado de bloqueadores de canal de cálcio.(3) Infelizmente ainda não dispomos de métodos não invasivos para identificar os pacientes que venham a se beneficiar de seu uso crônico, sendo necessário avaliálos através de teste hemodinâmico de resposta aguda a vasodilatadores,(5-8) utilizando-se protocolos de droga-resposta como os descritos no capítulo de avaliação hemodinâmica.
Os bloqueadores de canal de cálcio não devem ser utilizados indiscriminadamente, pois existe o risco de morte em decorrência de efeito inotrópico negativo, ou ainda de sua ação na circulação sistêmica. Sua indicação é reservada exclusivamente aos indivíduos que apresentam resposta positiva durante o teste agudo com vasodilatadores.
Os bloqueadores de canal de cálcio utilizados são a nifedipina e o diltiazem. A nifedipina pode ser iniciada na dose de 30 mg/dia, devendo ser aumentada progressivamente até a maior dose tolerada (média de 30 a 240 mg/dia). A dose inicial do diltiazem é de 120 a 180 mg/dia, podendo atingir até 720 mg/dia.
Mesmo nos indivíduos com resposta positiva no teste hemodinâmico agudo com vasodilatadores, o benefício da manutenção do bloqueador de canal de cálcio deve ser reavaliado periodi-camente, devendo-se considerar outras opções terapêuticas caso a resposta não seja mantida.
Inibidores da fosfodiesterase 5
O sildenafil, um inibidor da fosfodiesterase 5, aumenta o GMPcíclico, prolongando o efeito vasodilatador do óxido nítrico. Um estudo com dez voluntários sadios em uso de 100 mg de sildenafil mostrou menor aumento da pressão arterial pulmonar quando submetidos à hipóxia.(9) Desde então, vários relatos de casos e estudos experimentais têm sugerido efeito benéfico do sildenafil na HAP e no tromboembolismo pulmonar crônico, porém resultados de estudos multicêntricos em andamento são necessários para definir sua real eficácia e segurança, uma vez que potenciais efeitos colaterais relacionados a alterações retinianas e a sinais de neuropatia periférica já foram descritos.(10-12)
Em estudo randomizado, duplo-cego, controlado e cruzado, Sastry et al. avaliaram a eficácia do sildenafil em 22 pacientes com HAPI. Houve melhora significativa após o uso de sildenafil por seis semanas na tolerância ao exercício, índice cardíaco e qualidade de vida. Porém, neste estudo, a avaliação hemodinâmica foi realizada apenas através do ecocardiograma e a tolerância ao exercício foi avaliada por teste de exercício em esteira (protocolo de Naughton). A maioria dos pacientes encontrava-se em classe funcional II.(13)
Outros inibidores da fosfodiesterase 5 vêm sendo utilizados no tratamento da disfunção erétil. Seu papel, porém, no tratamento da HAP está limitado a estudos experimentais e relatos de casos isolados.
Derivados da prostaciclina
Além de potentes vasodilatadores, os prostanóides inibem a agregação plaquetária e diminuem a proliferação das células musculares lisas. Em virtude do número de estudos realizados com essa classe de medicamentos e dos diferentes níveis de evidência entre as drogas, optamos por apresentá-las separadamente:
Epoprostenol (Flolan®). Estudos controlados e randomizados mostraram benefícios do seu uso em pacientes com HAP idiopática ou associadas à doença do colágeno. Houve melhora, observando-se diminuição da pressão da artéria pulmonar média e da resistência vascular pulmonar, e aumento da capacidade ao exercício.(14-16) O epoprostenol, por possuir meia-vida curta (3 a 5 minutos), necessita de ser administrado por via intravenosa (cateter venoso central de longa permanência), de forma contínua através de bomba de infusão. É necessário o aumento gradual da dose infundida, e há o risco de morte caso a medicação seja interrompida abruptamente. Outras complicações são inerentes à manutenção do cateter venoso central, como sepse e trombose. Embora seja a única droga que tenha evidenciado melhora da sobrevida em um estudo prospectivo e controlado, o custo e as complicações relacio-nadas ao epoprostenol trazem à tona a discussão sobre a viabilidade de seu uso em nosso meio, nas atuais condições socioeconômicas.
Treprostinil (Remodulin®). O treprostinil é um análogo da prostaciclina, que permite a infusão subcutânea. Em estudo controlado e randomizado, entre pacientes com HAPI secundárias à doença do colágeno e à síndrome de Einsenmenger, o grupo em uso do treprostinil apresentou pequeno ganho na capacidade ao exercício, no grau de dispnéia e nos parâmetros hemodinâmicos. Os resultados foram inferiores ao observados nos estudos com epoprostenol. A dor no local da infusão pode ser fator limitante para o seu uso.(17)
Iloprost (Ilomedin®; Ventavis®). O iloprost é um análogo estável da prostaciclina, e pode ser administrado por via inalatória, o que minimiza a vasodilatação sistêmica. Olschewiski et al. demonstraram através de estudo multicêntrico europeu, controlado e randomizado, envolvendo 203 pacientes com hipertensão pulmonar (HAP idiopática, secundária à doença do colágeno, a anorexígenos, à síndrome de Einsenmenger e tromboembolismo pulmonar crônico) em classe funcional da New York Heart Association III/IV, melhora na capacidade ao exercício e diminuição do grau de dispnéia no grupo tratado.(18) O iloprost foi aprovado na comunidade européia para o tratamento da HAP classe funcional III, porém com o uso de inaladores específicos. Sua desvantagem é a necessidade de inalações repetidas (seis a nove vezes ao dia).
Bloqueadores dos receptores da endotelina
A endotelina é um potente vasoconstritor, ativando-se ao se ligar aos seus receptores (ET-A e ET-B) encontrados nas células endoteliais e células musculares lisas vasculares. Os receptores ET-A são predominantemente encontrados nas células musculares lisas dos vasos, e induzem a vasoconstrição pelo aumento intracelular de cálcio. Já os receptores ET-B são encontrados nas células endoteliais, e estimulam a liberação de vasodilatadores como a prostaciclina e o óxido nítrico. No entanto, os receptores ET-B também estão presentes nas células musculares lisas vasculares, estimulando a vasoconstrição e hiperplasia celular. Em condições fisiológicas, o efeito predominante da endotelina no receptor ET-B é de vasodilatação, mas em situações patológicas, predomina o efeito vasoconstritor mediado pelo receptor ET-B nas células musculares lisas.
Além de vasoconstritor, a endotelina tem efeito mitógeno e fibrogênico.(19)
Bosentana (Tracleer®). É um antagonista não seletivo dos receptores da endotelina. Estudos randomizados e controlados mostraram melhora da capacidade ao exercício, da hemodinâmica, do grau da dispnéia e aumento da sobrevida nos pacientes com HAP idiopática e secundária à doença do colágeno em classe funcional New York Heart Association III/IV. A grande vantagem é a sua administração por via oral. A sua toxicidade é baixa, mas é necessário o controle das enzimas hepáticas antes do início do tratamento e mensalmente durante os primeiros doze meses, depois passando a ser trimestral. Como é metabolizado pelas isoenzimas do citocromo p-450, pode interferir com a farmacodinâmica da warfarina.(20-21)
Sitaxsentan. É um antagonista seletivo do receptor ET-A da endotelina.(22) Barst et al. avaliaram, através de estudo randomizado e controlado, com 178 pacientes com HAP (idiopática, associada à doença do colágeno e a cardiopatia congênita com shunt sistêmico-pulmonar), o efeito do uso de sitaxsentan nas doses de 100 e 300 mg/dia em dose única durante três meses. Demonstraram ganho de 65 metros no teste de caminhada de seis minutos em relação ao declínio do grupo placebo, mas não observaram alteração no consumo de oxigênio máximo avaliado pelo teste de exercício cardio-pulmonar. Aumento das enzimas hepáticas foi observado em 3% dos pacientes no grupo placebo, 0% no grupo que recebeu sitaxsentan a 100 mg/dia e 10% no grupo que recebeu 300mg/dia. Houve normalização após suspensão da medicação. Houve também interação com a warfarina.(23) Estudos com uso prolongado da medicação e comparativos em relação aos antagonistas não-seletivos da endotelina encontram-se em andamento.
Ambrisentan. É um antagonista seletivo do receptor ET-A. Tem potencialmente menor interação farmacodinâmica devido à metabolização não dependente da via do citocromo P450. Estudos fase II sugerem eficácia da droga, sendo que estudos fase III estão em andamento.
PROPOSTA DE TRATAMENTO PARA O BRASIL
Vários são os fatores que nos diferenciam quanto ao tratamento de pacientes com hipertensão pulmonar. Fatores que vão desde o registro das medicações no Brasil até o custo e peculiaridades quanto à via de administração.
Ponderando todos esses fatores, optamos por adaptar o algoritmo de tratamento aceito interna-cionalmente (Figura 1) para a realidade encontrada em nosso meio (Figura 2).
Desta forma, optamos por dividir os tratamentos em primeira, segunda e terceira linhas, levando em consideração primeiramente o nível de evidência quanto à eficácia do tratamento e posteriormente a disponibilidade e facilidade posológica da medicação.
Primeira linha de tratamento
Consideramos o uso dos inibidores de endotelina, mais especificamente o bosentana, como primeira droga a ser utilizada nos pacientes sem contraindicação a seu uso. Inicia-se o tratamento com 62,5 mg duas vezes ao dia por duas a quatro semanas, após controle de enzimas hepáticas, e a depender do peso do paciente, progride-se a dose para 125 mg duas vezes ao dia.
Os pacientes que apresentarem piora clínica (vide o capítulo de avaliação) ou efeitos colaterais em vigência do tratamento com bosentana são considerados candidatos ao uso da segunda linha de tratamento.
Segunda linha de tratamento
Consideramos o uso do sildenafil como segunda opção no manejo de pacientes com hipertensão pulmonar. Desta forma, são candidatos ao uso os pacientes que apresentarem contra-indicação aos inibidores de endotelina, ou ainda que apresentarem efeitos colaterais refratários durante o seu uso. Os resultados do estudo multicêntrico ainda não estão disponíveis para respaldar a indicação da dose padrão. Baseados nos estudos abertos, a dose a ser utilizada varia de 25 a 75 mg, três vezes ao dia. Da mesma forma, os resultados e os efeitos colaterais esperados são oriundos dos estudos abertos, aguardando-se os estudos de longo prazo para caracterização dos efeitos tardios da droga.
Terceira linha de tratamento
Consideramos o uso de iloprost como terceira opção no manejo de pacientes com hipertensão pulmonar, ou como primeira opção para o manu-seio de pacientes em que a administração oral não é possível. A dose utilizada nos estudos clínicos controlados foi de 100 a 150 µg por dia, divididos em seis a nove inalações, com o uso de inaladores nos quais a capacidade de dispersão de partículas é conhecida, a fim de se garantir que uma dose efetiva de 5 µg atinja a cavidade oral em cada inalação. Desta forma, são candidatos ao uso do iloprost os pacientes que apresentarem deterioração clínica durante o uso da primeira e/ou segunda linha de tratamento e ainda os pacientes cuja administração oral está comprometida, ressaltando-se aqui os pacientes em regime de terapia intensiva que tenham perspectiva terapêutica.
Terapia combinada
Até o momento, não existem evidências que suportem a terapia combinada de forma rotineira, embora exista razão fisiopatológica que embase seu potencial. Vários estudos estão em andamento, combinando drogas de diferentes mecanismos de ação. Até o resultado desses estudos, o uso de terapia combinada deve ser considerado como exceção, reservado para casos refratários às terapias disponíveis, usadas isoladamente.
Tratamento cirúrgico
Para os pacientes refratários a todas as medidas clínicas apresentadas, há ainda a possibilidade de se realizar a abordagem cirúrgica, que compreende a realização de septostomia ou ainda a realização do transplante pulmonar.
A septostomia foi sugerida após a observação de que pacientes com forame oval patente, em fila para o transplante pulmonar, tinham maior sobre-vida. Estudos posteriores evidenciaram que a septostomia pode ser utilizada como ponte para a realização do transplante pulmonar, com melhora funcional dos pacientes. Deve-se ressaltar, porém, que a indicação da septostomia segue critérios específicos e deve ser realizada apenas em centros com experiência em sua realização, uma vez que a mortalidade do procedimento é alta, podendo chegar a 13%. Pacientes com elevada resistência vascular pulmonar, baixo débito cardíaco e satu-ração de oxigênio < 80% em repouso têm maior mortalidade relacionada ao procedimento.
Com as novas possibilidades terapêuticas, os critérios de indicação do transplante pulmonar na hipertensão pulmonar passam por um grande processo de adaptação. De forma geral, o paciente deve ser encaminhado para centros de referência no tratamento de hipertensão pulmonar para que a avaliação conjunta possa determinar os critérios de falência de tratamento. Determinada a falência do tratamento clínico, o paciente deve ser encaminha-do para seguimento em um centro de transplante pulmonar.
De forma global, podemos visualizar a proposta de tratamento na Figura 2.
Referências
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