ABSTRACT

Although lung cancer (LC) is one of the most common and lethal tumors, only 15% of patients are diagnosed at an early stage. Smoking is still responsible for more than 85% of cases. Lung cancer screening (LCS) with low-dose CT (LDCT) reduces LC-related mortality by 20%, and that reduction reaches 38% when LCS by LDCT is combined with smoking cessation. In the last decade, a number of countries have adopted population-based LCS as a public health recommendation. Albeit still incipient, discussion on this topic in Brazil is becoming increasingly broad and necessary. With the aim of increasing knowledge and stimulating debate on LCS, the Brazilian Society of Thoracic Surgery, the Brazilian Thoracic Association, and the Brazilian College of Radiology and Diagnostic Imaging convened a panel of experts to prepare recommendations for LCS in Brazil. The recommendations presented here were based on a narrative review of the literature, with an emphasis on large population-based studies, systematic reviews, and the recommendations of international guidelines, and were developed after extensive discussion by the panel of experts. The following topics were reviewed: reasons for screening; general considerations about smoking; epidemiology of LC; eligibility criteria; incidental findings; granulomatous lesions; probabilistic models; minimum requirements for LDCT; volumetric acquisition; risks of screening; minimum structure and role of the multidisciplinary team; practice according to the Lung CT Screening Reporting and Data System; costs versus benefits of screening; and future perspectives for LCS.

Keywords: Lung neoplasms; Early detection of cancer; Tomography, X-ray computed; Tobacco use disorder.

RESUMO

O câncer de pulmão (CP) é uma das neoplasias mais comuns e letais no Brasil, e apenas 15% dos pacientes são diagnosticados nos estágios iniciais. O tabagismo persiste como o responsável por mais de 85% de todos os casos. O rastreamento do CP (RCP) por meio da TC de baixa dosagem de radiação (TCBD) reduz a mortalidade do CP em 20%, e, quando combinado com a cessação do tabagismo, essa redução chega a 38%. Na última década, diversos países adotaram o RCP como recomendação de saúde populacional. No Brasil, embora ainda incipiente, a discussão sobre o tema é cada vez mais ampla e necessária. Com o intuito de aumentar o conhecimento e estimular o debate sobre o RCP, a Sociedade Brasileira de Cirurgia Torácica, a Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia e o Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem constituíram um painel de especialistas para elaborar as recomendações para o RCP. As recomendações aqui apresentadas foram baseadas em revisão narrativa da literatura, com ênfase em grandes estudos populacionais, em revisões sistemáticas e em recomendações de diretrizes internacionais, sendo construídas após ampla discussão pelo grupo de especialistas. Os temas revisados foram os seguintes: porque rastrear, considerações gerais sobre tabagismo, epidemiologia do CP, critérios de elegibilidade, achados incidentais, lesões granulomatosas, modelos probabilísticos, requisitos mínimos da TCBD, aquisições volumétricas, riscos do rastreamento, estrutura mínima e papel da equipe multidisciplinar, conduta segundo o Lung CT Screening Reporting and Data System (Lung-RADS), custos vs. benefícios e perspectivas do rastreamento.

Palavras-chave: Neoplasias pulmonares; Detecção precoce de câncer; Tomografia computadorizada por raios X; Tabagismo.

INTRODUÇÃO
 
O rastreamento do câncer de pulmão (RCP) por meio da TC do tórax de baixa dosagem de radiação (TCBD) tornou-se padrão-ouro na abordagem preventiva da população de alto risco para o câncer de pulmão (CP). Ao longo da última década, diversos países adotaram a realização periódica da TCBD como recomendação de saúde populacional, seguindo as orientações de diversas sociedades médicas especializadas.
 
No Brasil, embora ainda incipiente, a discussão sobre o tema é cada vez mais ampla e necessária. Com o intuito de aumentar o conhecimento e estimular o debate sobre o RCP a Sociedade Brasileira de Cirurgia Torácica (SBCT), a Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT) e o Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem (CBR) constituíram um painel de especialistas para elaborar estas primeiras recomendações.
 
As presentes recomendações são destinadas a todos os profissionais médicos envolvidos no atendimento de pacientes com fatores de risco para CP. O grupo idealizador e coordenador com integrantes da SBCT, SBPT e CBR apresentou as perguntas e temas gerais ao painel de 21 especialistas, e esses, em reuniões virtuais, definiram os tópicos mais relevantes que seriam abordados.
 
Cada tema ou pergunta foi escrita por dois ou três dos autores, baseado em uma revisão narrativa da literatura, fundamentada nas atuais e mais relevantes evidências e em diretrizes internacionalmente aceitas. Seguiram-se duas fases de harmonização do texto. Na primeira, quatro especialistas discutiram e estruturaram os textos encaminhados pelos demais, e, na segunda, todos os especialistas revisaram, discutiram e validaram o texto final.
 
CONCEITOS SOBRE RASTREAMENTO E PORQUE RASTREAR
 
•             O diagnóstico do CP nos estágios iniciais reduz a mortalidade e os custos da saúde.
•             No rastreamento organizado a população-alvo é convidada e monitorada com uma periodicidade definida, dentro de um programa de qualidade dos exames e fluxogramas de decisões.
•             São desafios para implementação de programas de rastreamento no Brasil:
o             Limitações orçamentárias
o             Heterogeneidade da distribuição de recursos humanos e de equipamentos
o             Barreiras socioculturais
o             Falta de políticas públicas de saúde adequadas aos níveis de prevenção
 
A despeito dos crescentes avanços no diagnóstico e tratamento do CP, calculam-se cerca de 2,2 milhões de casos novos e mais de 2 milhões de óbitos no mundo a cada ano, sendo estimados 31.270 casos novos e aproximadamente 27.000 mortes no Brasil.(1,2) Desses casos novos, apenas 15% são diagnosticados em estágio I, potencialmente curável,(3) o que se traduz em sobrevida global em 5 anos inferior a 20%.
 
Os resultados clínicos no CP estão diretamente relacionados ao estágio do câncer no momento do diagnóstico. O rastreamento e a detecção precoce reduzem significativamente a mortalidade da doença. O impacto pode ir além, implicando menores gastos na saúde pública, uma vez que o custo do tratamento de pacientes nos estágios iniciais é muito menor do que aquele aplicado à doença avançada.(4)
 
O rastreamento caracteriza-se pela aplicação de testes em indivíduos assintomáticos, em população-alvo definida, com o objetivo de reduzir a morbidade e a mortalidade atribuídas a uma doença específica. (5) A OMS classifica os rastreamentos em dois tipos:
 
1.            Oportunístico: os exames são realizados a partir da demanda dos pacientes ou oferecidos pelo profissional de saúde por ocasião do atendimento de saúde.
2.            Organizado: a população-alvo é convidada e monitorada com uma periodicidade definida, dentro de um programa de qualidade dos exames e fluxogramas de decisões.
 
O rastreamento de diversos cânceres, como os de próstata, pele, mamas, útero, colorretais, entre outros, é uma realidade há décadas. O RCP aliado ao manejo multidisciplinar também pode ser custo-efetivo e uma das melhores alternativas para reduzir as suas graves consequências. Entretanto, o mesmo persiste como um grande desafio, inclusive nos países desenvolvidos, onde ainda é pequeno em relação ao de outras neoplasias.
 
Para antecipar o diagnóstico e reduzir a mortalidade, diversos estudos avaliaram estratégias de RCP nas últimas décadas. Os protocolos iniciais baseados em citologia oncótica do escarro e na radiografia de tórax mostraram-se inócuos.(6) Estudos baseados nos ensaios Early Lung Cancer Action Project(7) e International Early Lung Cancer Action Project,(8) denominados ELCAP e IELCAP, respectivamente, confirmaram a TCBD como um método sensível, seguro e factível para o diagnóstico precoce. Esses resultados foram confirmados em 2011 pelo National Lung Screening Trial (NLST).(9,10) Esse estudo avaliou 53.454 voluntários de alto risco, demonstrando uma taxa de TCBD positiva de 39% (nódulo positivo ≥ 4 mm), com confirmação de CP em 1% e redução de 20% na mortalidade por câncer.(9,10)
 
Alguns estudos europeus sobre rastreamento, com menores casuísticas, não mostraram diferenças significativas na mortalidade por CP ou na mortalidade geral.(11-14) No Brasil, um estudo prospectivo(15) baseado nos resultados do denominado First Brazilian Lung Cancer Screening Trial (BRELT1) avaliou 790 voluntários com critérios de elegibilidade semelhantes aos do NLST e apontou ocorrência 46% maior de achados positivos em relação aos do NLST, com realização de biópsias em 3,1% e diagnóstico de câncer em aproximadamente 1,3% dos pacientes. O estudo BRELT1(15) demonstrou que, apesar de haver um número maior de nódulos (> 4 mm), a prevalência de neoplasia foi semelhante à do NLST.(9,10)
 
Em 2020 foram publicados os resultados de um estudo belgo-holandês baseado no ensaio denominado NELSON (Registro n. NL580),(16) com uma amostra de 15.792 voluntários, que mostrou uma taxa de TCBD positiva de 6,5% (nódulo positivo: 500 mm3, aproximadamente 10 mm) e CP confirmado em 2,1% dos casos avaliados. Além disso, aquele estudo evidenciou, em 10 anos, redução de 24% no risco de morte por câncer em homens e de mais de 60% em mulheres.(16)
 
Uma revisão sistemática, com dados de 84.558 voluntários até o ano de 2020, evidenciou redução de 17% no risco de morte por CP sem, todavia, evidências de benefício na redução da mortalidade geral.(17)
 
Mais recentemente, um estudo(18) baseado nos resultados de uma coorte brasileira (BRELT2) avaliou 3,470 indivíduos submetidos a rastreamento com TCBD em seis diferentes centros. No estudo, foi relatada a prevalência de CP em 2,1% dos casos. Cabe destacar que, em 51% dos pacientes, o CP encontrava-se nos estágios iniciais. Esses dados confirmam que, apesar dos obstáculos, o rastreamento é factível no Brasil, com resultados semelhantes aos de estudos internacionais.
 
Baseados nessas evidências, as sociedades internacionais e os painéis de especialistas passaram a recomendar a realização do RCP por meio da TCBD; porém, questionamentos quanto à exequibilidade, custo-efetividade e acesso ainda se interpõem entre as recomendações e a implementação prática dessa estratégia, sobretudo em sistemas públicos de saúde. (19,20)
 
Rastrear o CP pressupõe que a doença sintomática seja precedida por um período de doença pré-sintomática detectável por TCBD. O intervalo de tempo “antecipado” entre a detecção por rastreamento e o tempo em que a neoplasia seria detectada pelo início de suas manifestações clínicas é chamado de tempo de antecipação ou lead time (LT). A maioria das estimativas dos valores de LT é de 0,9-3,5 anos para a detecção de CP por TCBD. Estudos de mundo real que reportam a mortalidade após o diagnóstico de CP estão sujeitos ao chamado viés de LT; porém, uma proposta para ajustes nos métodos foi descrita na literatura, visando minimizar esse efeito.(21)
 
Uma avaliação mais adequada dos dados do NLST deve considerar, também, o sobrediagnóstico e o viés de LT. A magnitude do sobrediagnóstico depende criticamente da duração do acompanhamento após a triagem final. (21) No NLST, o período de acompanhamento inicial máximo foi de 7 anos, sendo estendido posteriormente para 11,3 anos.(9,10) A taxa de sobrediagnóstico durante todo o período de execução do NLST foi de 3% após a extensão do acompanhamento, sendo prevista originalmente para ser zero. A utilização de ganho de expectativa de vida ao invés do ajustamento (do viés de LT) por expectativa de perda de vida poupada sobrestimou a eficácia do ganho de expectativa de vida no NLST em 38%.(21)
 
Ainda há uma série de desafios para a implementação de programas de rastreamento no Brasil, tais como limitações orçamentárias e heterogeneidade da distribuição de recursos humanos e de equipamentos nos sistemas público e privado de saúde. Além disso, as barreiras culturais, tanto entre os pacientes como entre os médicos, apontam para a necessidade da construção de políticas de saúde que contemplem as abordagens dirigidas a cada um dos níveis de prevenção.(22,23)
 
CONSIDERAÇÕES GERAIS SOBRE O TABAGISMO
 
•             No Brasil, 9,3% dos adultos são fumantes.
•             A cessação do tabagismo aumenta a eficácia dos programas de rastreamento.
•             Cessar o tabagismo reduz riscos de complicações e mortalidade por doenças crônicas, incluindo o câncer, e aumenta a expectativa e a qualidade de vida.
•             As bases da cessação são determinação, apoio comportamental e uso de medicamentos.
 
O tabagismo é a maior causa de doenças crônicas não transmissíveis e causa dezenas de tipos de câncer, sendo responsável por mais de 85% dos casos de CP.(24,25)
 
O tabaco pode ser consumido sem combustão por meio de snus e rapé, ou com combustão e inalação de fumaça por meio de charutos, cachimbos, cigarros e narguilé.(26,27) Nos últimos anos o uso de dispositivos eletrônicos para fumar (DEF) disparou em muitos países, incluindo o Brasil.(28-34) Embora os mesmos liberem menos substâncias prejudiciais à saúde, as novas gerações dos DEF liberam aerossóis com maior quantidade de nicotina, metais pesados e materiais particulados finos do que o cigarro comum, com riscos cardiovasculares, respiratórios, carcinogênicos e de morte.(29,35) Um estudo recente detectou quase duas mil substâncias nos DEF,(36) e outro mostrou que os mesmos triplicam o risco de seus usuários tornarem-se fumantes de cigarros comuns.(37)
 
A taxa de consumidores de produtos do tabaco no mundo tende a diminuir pela primeira vez em décadas, sendo que em 2020 ela foi de 23,6%.(38) As políticas de controle do tabagismo instituídas no Brasil há algumas décadas ajudaram a reduzir substancialmente as taxas de consumo de tabaco, de 35% na década de 1980 para 9,3% segundo os resultados da Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico (VIGITEL) de 2023.(34,39-41)
 
Em 2015 no Brasil, o consumo de cigarros causou a perda de 56,9 bilhões de reais com cuidados com a saúde, incapacitações e mortes, enquanto a arrecadação de impostos com a fabricação e a comercialização desses produtos foi de 12,9 bilhões de reais.(42)
 
Cessar o tabagismo aumenta a expectativa e a qualidade de vida, reduz os riscos e as complicações de dezenas de doenças, assim como reduz os gastos com a saúde.(43,44) A cessação do tabagismo também reduz a mortalidade por CP em magnitude comparável à do rastreamento (em 20%), e essa redução é ainda maior quando ambos são realizados em conjunto (em 38%).(45) Além disso, a sobrevida de pacientes operados devido a CP, nos estágios iniciais, também aumenta entre os que cessam o tabagismo.(46) Por esses motivos, é fundamental identificar o fumante e combinar a cessação do tabaco com os protocolos de RCP.
 
Parar de fumar não é uma tarefa fácil devido à combinação de dependência física, dependência psicológica e condicionamentos.(44,47-50) O tratamento do tabagismo é baseado na decisão/determinação e na motivação do fumante, aliados ao apoio e abordagem comportamental (AAC) e o uso dos medicamentos de primeira linha.(43,44,47-50)
 
As bases do AAC são a identificação de situações de risco de recaídas e o desenvolvimento de estratégias de enfrentamento das mesmas, através do treinamento de habilidades. Esse apoio pode ser feito através da abordagem breve/mínima, por alguns minutos, por todos os profissionais de saúde durante os atendimentos de rotina, e consiste em perguntar, avaliar, aconselhar e preparar o fumante para deixar de fumar; a abordagem básica, com acompanhamento dos pacientes nas primeiras semanas sem fumar; e a abordagem intensiva, em serviços especializados com duração ≥ 10 min e no mínimo em sete encontros.(43,44,47-50)
 
Os medicamentos de primeira linha são classificados em dois grupos(43,44,48-50): 1. nicotínicos: terapia de reposição de nicotina (TRN) com adesivos, gomas ou pastilhas; e 2. não nicotínicos: bupropiona, um antidepressivo e vareniclina, um inibidor dos receptores nicotínicos (temporariamente não disponível em vários países, incluindo o Brasil).
 
A taxa de sucesso com o uso da bupropiona é semelhante à da TRN, e ambas são inferiores à taxa do uso da vareniclina.(51-54) A escolha dos medicamentos é individualizada, a monoterapia em geral é suficiente, e a duração usual do tratamento é de 3 meses. A combinação de mais de um medicamento pode aumentar a taxa de sucesso em pacientes com maiores dificuldades para cessar o tabagismo.(48-53,55) As diretrizes recentes sugerem o uso da vareniclina ou da combinação de duas TRN como a primeira opção para o início do tratamento de cardiopatas, pneumopatas e pacientes oncológicos.(56-58)
 
Os DEF não são medicamentos para cessação do tabagismo, devendo-se preferir os medicamentos de primeira linha,(55,59) e a maioria dos fumantes que cessa o consumo de cigarros continua a usar os DEF, perpetuando a sua dependência à nicotina e aumentando seus riscos para a saúde.(60)
Em nosso meio, o tratamento intensivo do tabagismo pode ser feito gratuitamente no Sistema Único de Saúde (SUS), através das Unidades Básicas de Saúde dos municípios; em algumas redes da Assistência Suplementar de Saúde, e isoladamente em consultórios e clínicas particulares.
 
ASPECTOS BÁSICOS E EPIDEMIOLOGIA DO CP
 
•             O tabagismo continua como a principal causa do CP.
•             O CP é uma das neoplasias mais frequentes e letais.
•             Apenas 15% são diagnosticados nos estágios iniciais, que são potencialmente curáveis.
 
O tabagismo persiste há décadas como o maior fator de risco para o CP. Por esse motivo, a orientação, especialmente dos jovens, para não iniciar o tabagismo, assim como a dos fumantes para cessarem o mesmo o mais precocemente possível, é uma das medidas mais efetivas para a sua prevenção.
 
Existem dois tipos principais de CP, os carcinomas de células pequenas e os carcinomas de pulmão não pequenas células (CPNPC). Os CPNPC representam mais de 80% de todos os casos e agrupa três subtipos: adenocarcinomas, carcinomas de células escamosas e carcinomas de células grandes.(61)
 
Uma coorte histórica brasileira mostrou queda de 30% na proporção de casos de carcinomas de células pequenas entre os períodos de 1997-2002 comparado com o período de 2002-2008.(62) Outro estudo epidemiológico nacional com mais de 35 mil casos de CPNPC reportou mudança entre os subtipos de CPNPC a partir de 2003 — um maior número de casos de adenocarcinomas (43,3%) em comparação com o de carcinomas escamosos (36,5%).(63)
 
O CP é o primeiro em incidência em homens e o terceiro em mulheres em todo o mundo, e, no Brasil, é o terceiro em homens e o quarto em mulheres, excetuando-se o câncer de pele não melanoma. (64) No Brasil, são registrados 31.270 novos casos e aproximadamente 27.000 mortes anuais.(2) Apenas 15% dos pacientes com CP são diagnosticados nos estágios iniciais, potencialmente curáveis, o que se traduz em sobrevida global em 5 anos inferior a 20% (Tabela 1).(62,65-72) Por esse motivo e a despeito dos avanços no diagnóstico e estadiamento, e principalmente no tratamento clínico, com as terapias-alvo e a imunoterapia, e no tratamento cirúrgico, com a cirurgia vídeoassistida e a robótica, a morbidade e a mortalidade do CP continua alta, assim como o seu custo pessoal, familiar e para a saúde pública e suplementar.

 
Um dos motivos para os diagnósticos de tumores em estágios avançados é o atraso nos procedimentos de diagnósticos no SUS, visto que a TC e o PET-TC são de difícil acesso em algumas regiões do Brasil.(61)
 
Barros et al.(69) relataram em 2006 que somente 20% dos pacientes com suspeita de CP tiveram acesso à TC diagnóstica. Quase 90% dos pacientes daquela coorte foram diagnosticados por radiografia de tórax. (69) Outro estudo brasileiro estimou que a mediana do início dos sintomas até o diagnóstico é de 3 meses. (73) A situação se complica ainda mais à medida que poucos centros públicos disponibilizam procedimentos de diagnóstico, como broncoscopia e biópsia transtorácica. (61) A implementação de programas de rastreamento no SUS ajudará a desenvolver serviços regionais de diagnóstico do CP no Brasil.
 
CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE DO RASTREAMENTO
 
•             Critérios de elegibilidade:
o             Fumantes/ex-fumantes, com idade ≥ 50 anos e carga tabágica > 20 anos-maço
 
•             Critérios de exclusão:
o             Idade > 80 anos
o             Cessação do tabagismo > 15 anos
o             Sintomas sugestivos de CP ou história de CP
o             Estado funcional e/ou comorbidades que impeçam o tratamento curativo
 
O benefício mais importante do RCP é o aumento do diagnóstico em estágios precoces (I-II) e a consequente redução do diagnóstico em estágios avançados da doença (III-IV).(74)
 
Estudos utilizando dados do NLST demonstraram redução significativa da mortalidade por CP com TCBD em três turnos anuais de TCBD, comparado com a radiografia de tórax.(9,10) A taxa de incidência foi de 0,85, e o número necessário para tratar (NNT) para salvar uma vida foi de 323 rastreamentos em 6,5 anos de acompanhamento.(10) Outro estudo demonstrou redução da mortalidade por CP em quatro turnos de acompanhamento, com taxa de incidência de 0,75, e o NNT para prevenir uma morte foi de 130 rastreamentos em 10 anos de acompanhamento.(75)
 
Embora existam variações nos critérios de inclusão para RCP, as principais recomendações internacionais têm como base os dois maiores ensaios (NLST e NELSON; Tabela 2).(7,9,14-16,76-82)

 
Com base em estudos prévios e em modelos de microssimulação, a U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) estabeleceu, a partir de 2013, as diretrizes para rastreamento de “vida real” nos EUA e considerou como critérios de inclusão ter entre 55-74 anos de idade, ter carga tabágica de pelo menos 30 anos-maço e ser ex-fumante há menos de 15 anos.(74,75)
 
Naquele primeiro momento, não se levou em consideração as diferenças inter-raciais do padrão de tabagismo e do risco para CP, como já havia sido demonstrado.(83,84) Após alguns anos da implantação do programa de rastreamento fora de estudos clínicos, em cenários de vida real, observou-se que havia necessidade de se levar em conta diferenças raciais no padrão do tabagismo.
 
Aldrich et al.(85) observaram uma proporção maior de afro-americanos diagnosticados com CP que não seriam elegíveis para rastreio quando comparados com fumantes brancos. Isso porque os primeiros usualmente desenvolvem CP com carga tabágica menor que 30 anos-maço e com idade menor que 55 anos. Assim, foi sugerido reduzir não só a carga tabágica para 20 anos-maço, como também a idade para 50 anos. Esses novos critérios foram adotados prontamente pela USPSTF e National Comprehensive Cancer Network (NCCN).(86,87)
 
Diante de tais evidências, este painel de especialistas recomenda que os critérios de inclusão para rastreamento com TCBD sejam compostos por:
 
•             Fumantes ou ex-fumantes, com idade igual ou superior a 50 anos
•             Carga tabágica maior que 20 anos-maço e ex-fumantes há menos de 15 anos
 
O rastreio deve ser descontinuado caso o voluntário atinja idade superior a 80 anos ou com mais de 15 anos sem fumar.
 
Os critérios de exclusão para o rastreamento são(85-87):
 
•             Presença de sintomas altamente sugestivos de CP
•             História prévia de CP
•             Estado funcional e/ou comorbidade que impeçam tratamento com intenção curativa, considerando que o paciente deve estar apto para ser submetido à ressecção pulmonar
 
É recomendado que a tomada de decisão de iniciar o programa de rastreamento seja compartilhada entre o indivíduo e a equipe multidisciplinar, e todos os fumantes devem ser orientados para participarem de programas de AAC para a cessação do tabagismo. Esse estímulo deve permear todas as consultas; é importante lembrar que o rastreamento não é substituto para a cessação de tabagismo.
 
Nos dias de hoje, a maior dificuldade ainda é estabelecer a definição de paciente de alto risco e, assim, determinar os critérios de inclusão para que o rastreamento anual seja ainda mais custo-efetivo. Em suma, é preciso aprimorar os critérios para a seleção de indivíduos assintomáticos expostos aos principais fatores de risco para o desenvolvimento do CP, considerando-se que, quanto maior a idade, maior será o risco relativo para a doença.
 
Vale ressaltar, entretanto, que as recomendações acima foram feitas baseadas em dados populacionais de outros países, e estudos de adequação desses critérios de positividade para a realidade brasileira devem ser encorajados.
 
Os critérios de indicação para o RCP são apresentados de forma resumida na Figura 1.


ACHADOS INCIDENTAIS NA TCBD E SUAS IMPLICAÇÕES
 
•             Achados incidentais na TCBD e não relacionados ao CP são na maioria irrelevantes.
•             Quando relevantes e conduzidos adequadamente, podem melhorar a relação custo-efetividade, a qualidade e a expectativa de vida dos rastreados.
 
Os achados ou alterações incidentais (AIs) são aqueles que não estão relacionados ao CP mas podem ser identificados no rastreamento com TCBD (Quadro 1). A maioria dos AIs são clinicamente insignificantes e não precisam ser relatados, outros necessitam de encaminhamento para especialistas e avaliação complementar, e alguns requerem intervenção médica imediata.(88,89)

 
Os achados relevantes, quando conduzidos de modo adequado, podem aumentar os benefícios e a relação custo-efetividade do rastreamento. Por outro lado, os achados sem significância clínica identificados em programas de rastreamento podem induzir a investigações desnecessárias e custos adicionais.(90-92)
 
A prevalência dos AIs no tórax ou nas regiões adjacentes, pescoço e abdômen, diferem de modo significativo entre os programas de rastreamento, com índices variando de 41% a 94%, e maior incidência na primeira TCBD. Os achados mais comumente identificados no NLST estão relacionados ao sistema cardiovascular (8,5%), seguidos das anormalidades renais (2,4%), hepatobiliares (2,1%) e adrenais (1,2%), assim como as da tireoide (0,6%).(93)
 
Entre 9% e 15% dos casos em que há AIs é necessária investigação adicional, inclusive, por meio de outros métodos de imagem.(90) No estudo do NLST, de todas as mortes no braço de TCBD, 10% decorreram de outras doenças que não o CP.(10)
 
No NLST, houve redução de 6,7% na mortalidade geral do grupo submetido à TCBD.(10) Assim sendo, é possível que haja vantagem da TCBD na identificação de outras doenças, como doenças cardiovasculares (arteriosclerose coronariana, aneurisma de aorta, espessamento e calcificações pericárdicas), DPOC (enfisema, espessamento de paredes brônquicas) e outras doenças relacionadas ou não com o tabagismo (lesões intersticiais pulmonares, sarcopenia, osteopenia, hérnias diafragmáticas, neoplasias de pescoço e de traqueia, etc.).(88,94) Os principais achados incidentais estão descritos no Quadro 2.(91,92,94)

 
ALTERAÇÕES COMPATÍVEIS COM LESÕES GRANULOMATOSAS
 
•             A alta prevalência de doenças granulomatosas é um desafio para a implementação e a relação custo-efetividade do RCP no Brasil.
•             Considerar a necessidade de ajustes nos algoritmos de condução de nódulos para a população brasileira.
•             A avaliação baseada em algoritmos e a conduta multidisciplinar podem reduzir as taxas de positividade, de falso-positivos e de procedimentos desnecessários, assim como aproximar as nossas taxas de procedimentos invasivos com as de países desenvolvidos.
 
Dentre os vários desafios para a implementação de programas de RCP em países em desenvolvimento, destaca-se a prevalência mais elevada de doenças granulomatosas, que poderia aumentar a proporção de estudos falso-positivos e, por consequência, procedimentos diagnósticos/cirúrgicos e eventuais complicações relacionadas aos mesmos.(15,22,95,96) Em dados recentes, a incidência de tuberculose no Brasil é de 45 pessoas por 100.000 habitantes, significativamente maior quando comparada a dos EUA (apenas 2 casos/100.000 habitantes).(97)
 
No estudo sul-coreano Korean Lung Cancer Screening Project (K-LUCAS) sobre RCP, que utilizou o protocolo de rastreamento do Lung CT Screening Reporting & Data System (Lung-RADS) versão 1.0, a proporção de estudos positivos foi maior naqueles pacientes com evidências de sequelas de tuberculose (21%) quando comparados aos pacientes sem sequelas (16%), sendo que a história referida de tuberculose apresentou associação com o rastreamento positivo.(96) No mesmo estudo destaca-se, ainda, que os valores de especificidade e acurácia foram maiores para os pacientes sem sequelas de tuberculose (respectivamente 85%/85% vs. 80%/80% para os com sequelas), indicando que os valores de falso-positivos podem estar associados ao antecedente infeccioso. Além disso, naquele estudo não foi observada associação entre sequelas da tuberculose e diagnósticos de neoplasia na etapa de rastreamento.(96)
 
Na primeira rodada de rastreamento, a taxa de positividade do estudo brasileiro BRELT1 foi significativamente maior quando comparada à de outros programas de rastreamento (39,5%).(15) Muito embora as taxas de biópsia no estudo BRELT1 (3,1%) tenham sido comparáveis às dos maiores estudos de rastreamento, ainda é difícil extrapolar esses resultados para todo o território nacional devido à nossa grande heterogeneidade epidemiológica.(98)
 
Nesse sentido, é possível que sejam necessários ajustes no manejo de nódulos na população brasileira, visando reduções nas taxas de positividade, de resultados falso-positivos e, consequentemente, de procedimentos desnecessários.
 
No estudo BRELT2,(18) com mais de 3 mil pacientes de diferentes regiões do Brasil, aqueles com achados característicos de acometimento infeccioso granulomatoso residual, cujos exames foram classificados como Lung-RADS 3 e 4, foram acompanhados clinicamente. Essa mesma tendência de seguimento clínico foi observada no protocolo sul-coreano K-LUCAS. (18,96) Ainda no estudo K-LUCAS, os autores propõem uma categoria separada para indicar lesões com aparência benigna que foram classificadas como Lung-RADS 3 e 4, considerando um rebaixamento da classificação dessas lesões nos exames de base. Cita-se, por exemplo, nódulos não calcificados, com pelo menos 8 mm, adjacentes às alterações cicatriciais/nódulos calcificados, a serem reclassificados para uma nova categoria 2b (b = benigno). Nessa nova categoria 2b, o controle anual seria mantido, ao invés de curto seguimento evolutivo em 3 meses.(96) Considerando que a realidade epidemiológica de doenças granulomatosas no Brasil é mais próxima da realidade sul-coreana, ao contrário das taxas de infecção em países desenvolvidos, um programa de rastreamento nacional possivelmente se beneficiaria desse ajuste.
 
OS MODELOS PROBABILÍSTICOS REDUZEM O NÚMERO DE FALSO-POSITIVOS?
 
•             Sim, os modelos de predição podem melhorar as intervenções clínicas, o desenvolvimento dos cuidados à população e a otimização de recursos.
•             Entretanto, é necessário validar os mesmos para populações heterogêneas e definir a nota de corte para as condutas em relação ao risco de câncer.
 
O sucesso de todo programa de RCP está diretamente relacionado à avaliação do grupo de risco, a qual pode ser complementada com modelos de predição. Os modelos de predição podem melhorar as intervenções clínicas e o desenvolvimento do cuidado à população, além de serem elementos auxiliares para a otimização dos recursos.
 
Após a publicação do estudo de Bach et al.,(99) a pesquisa em modelos de predição de risco para o CP foi intensificada.(100) Tais modelos probabilísticos atualmente têm boa sensibilidade e especificidade e foram baseados em variáveis tradicionais, biomarcadores, TCBD e técnicas de exploração de dados. As variáveis tradicionais mais utilizadas são intensidade do tabagismo, exposição ocupacional ao asbesto, presença de enfisema ou DPOC, presença de pneumonia e história familiar de CP.(101)
 
O modelo Prostatic, Lung, Colorectal and Ovarian Cancer Screening Model de 2012 (PLCOm2012) foi desenvolvido em fumantes no braço controle do estudo PLCO.(102) Comparado com os critérios da USPSTF, o PLCOm2012 inclui mais fatores pessoais (histórico de malignidade), histórico de tabagismo mais detalhado, histórico familiar e histórico pessoal de DPOC.
 
O Lung Cancer Risk Assessment Tool (LCRAT) e o Lung Cancer Death Risk Assessment Tool (LCDRAT) são modelos de risco desenvolvidos e validados nos braços de controle e de radiografia de tórax do PLCO, respectivamente.(103,104)
 
Outros modelos incluem o modelo Kovalchik, o modelo Bach, o Liverpool Lung Project (LLP), o modelo LLP simplificado, o modelo Knoke, o modelo Hunt Lung Cancer e três modelos de expansão clonal em dois estágios que prevêem a incidência e a morte por CP.(105,106) Tais modelos incluíram uma variedade de fatores de risco adicionais, como intensidade do tabagismo (cigarros por dia); exposição ocupacional ao amianto; condições pulmonares de enfisema, DPOC e pneumonia; e história familiar de CP.(105,106)
 
Os resultados são estimados ao aplicar cada modelo de risco a coortes prévias que servem para sua validação externa; contudo, não há, atualmente, consenso sobre o ponto de corte que deve ser aplicado aos modelos de predição no RCP. Em outras palavras, não está definido a partir de qual porcentagem de risco deve ser feita a recomendação do RCP.
 
Em uma revisão sistemática de três modelos de previsão de risco diferentes (uma versão modificada do modelo desenvolvido a partir do PLCOm2012, LCDRAT e modelo Kovalchik), a estimativa de resultados em quatro coortes diferentes mostrou aumento da prevenção de mortes em comparação com os critérios baseados em fatores de risco usados pelo NLST ou USPSTF (recomendações de 2013).(107)
 
Três estudos demonstraram eficiência de triagem aprimorada (determinada pelo number needed to screen) de modelos de previsão de risco em comparação com a triagem baseada em fatores de risco, enquanto um estudo mostrou resultados mistos.(108)
Um estudo nacional recente(109) indicou que o rendimento do rastreamento em indivíduos de baixo risco é menor em comparação a pacientes de alto risco, pois a positividade da TCBD e a taxa de detecção de CP são significativamente menores nos grupos de baixo risco. Como resultado, o rastreamento de pacientes de baixo risco pode levar a um maior número de exames de TCBD, devido ao seu menor rendimento diagnóstico, resultando em aumento de custos em comparação com a triagem da população de alto risco. Por outro lado, incorporar a PLCOm2012 com um risco de CP de 6 anos ≥ 0,0151 como critério de elegibilidade parece aumentar a eficácia no RCP.(109) Além disso, a taxa de falso-positivos para os critérios PLCOm2012 foi menor do que a para os critérios NLST, indicando possível melhora na eficiência do rastreamento, mesmo em um país com alta incidência de doenças granulomatosas como o Brasil.(109)
 
De forma geral, a precisão dos modelos foi alta, indicando que seu uso é viável para a previsão de população de alto risco. No entanto, o processo de desenvolvimento e os relatórios dos modelos ainda não são ideais, pois os mesmos apresentam alto risco de viés, afetando a credibilidade e a precisão preditiva, o que influencia sua promoção e seu desenvolvimento.
 
REQUISITOS MÍNIMOS DA TCBD
 
•             Espessura de corte de 2,5 mm ou menos, preferencialmente ≤ 1,0 mm
•             Tempo de rotação do gantry de 500 ms ou inferior
•             Tempo de varredura do tórax inferior a 10 s
•             Voltagem do tubo entre 100-120 kVp (para pacientes de tamanho padrão)
•             Corrente do tubo (mAs) preferencialmente modulada automaticamente pelo tomógrafo
•             A dose de radiação máxima estabelecida para rastreamento corresponde a um índice de dose volumétrica de 3 mGy — dose de radiação efetiva ≤ 1 mSv (para pacientes de tamanho padrão)
 
Os parâmetros técnicos fundamentais para o RCP por meio da TCBD foram recomendados por importantes sociedades internacionais, especialmente o American College of Radiology (ACR) e a Society of Thoracic Radiology.(110)
 
O exame deve ser adquirido utilizando tomógrafos com pelo menos 16 fileiras de detectores, com técnica helicoidal e sem a administração de contraste iodado intravenoso. Naturalmente, a varredura deve abranger a totalidade dos pulmões, sendo de extrema importância que o paciente realize inspiração profunda e apneia adequada, a fim de garantir a qualidade das imagens, evitando artefatos que venham prejudicar a análise do exame.(110)
 
A espessura de corte deve ser de 2,5 mm ou menor, preferencialmente ≤ 1.0 mm, e o tempo de rotação do  gantry deve ser de 500 ms ou inferior. Recomenda-se um tempo de varredura do tórax inferior a 10 s.
 
Para pacientes de tamanho padrão (altura, 170 cm; peso, 70 kg), a voltagem do tubo deve ser ajustada para 100-120 kVp, enquanto a corrente do tubo (mAs), embora possa ser fixa, preferencialmente deve ser modulada automaticamente pelo tomógrafo, que leva em consideração as características físicas do paciente, além da voltagem do tubo e o pitch da mesa (geralmente entre 0,7-1,5).
 
A dose de radiação máxima estabelecida para rastreamento de CP por meio da TCBD corresponde a um índice de dose volumétrica de 3 mGy — dose de radiação efetiva ≤1 mSv — para um paciente de tamanho padrão, devendo haver redução de dose em pacientes menores e aumento adequado diante de pacientes maiores,(111) seguindo-se, sempre, a premissa de se realizar a tomografia com a menor dose de radiação possível para garantir um exame diagnóstico de boa qualidade.
 
Sugestões de protocolos para a realização de TCBD em uma variedade de aparelhos dos principais fabricantes estão disponíveis on-line em um site mantido pela American Association of Physicists in Medicine.(74,75)
 
Cabe ressaltar que, na esteira dos constantes e importantes avanços tecnológicos na área, atualmente os tomógrafos mais modernos contam com recursos como reconstrução iterativa e deep learning, possibilitando a obtenção de exames de melhor qualidade (com menor ruído de imagem), mesmo quando adquiridos com doses de radiação bastante reduzidas.
 
A dose de radiação de uma TCBD equivale, aproximadamente, a um quinto da dose de radiação de uma TC de tórax com dose “padrão”, e um quarto da radiação de fundo média a que uma pessoa é exposta em um ano nos EUA. O risco de neoplasias induzidas por radiação em pacientes submetidos a RCP com TCBD é considerado baixo; a atenção deve ser maior para outros riscos como resultados falso-positivos, sobrediagnóstico e AIs sem relevância clínica, que podem gerar intervenções adicionais desnecessárias e ansiedade nos pacientes.(112)
 
Uma vez adquirido o exame, pelo menos dois volumes de imagens devem ser reconstruídos: um com filtro “padrão” para avaliação de partes moles (incluindo, por exemplo, as estruturas mediastinais) e outro com filtro de “pulmão”, esse último fornecendo maior resolução “espacial” (ou anatômica) para avaliação do parênquima pulmonar, bem como para mensuração e análise dos contornos de eventuais nódulos detectados. As projeções de intensidade máxima (maximum intensity projections) e reformatações multiplanares coronais e sagitais (multiplanar reconstructions) são recomendadas para a detecção e caracterização de nódulos, respectivamente.(113)
 
CRITÉRIOS DE POSITIVIDADE: MENSURAÇÃO BIDIMENSIONAL VS. VOLUMETRIA DO NÓDULO
 
•             Potenciais ganhos na utilização da mensuração volumétrica:
o             Maior reprodutibilidade das medidas
o             Avaliação tridimensional dos nódulos
o             Aumento na sensibilidade na avaliação de crescimento dos nódulos
 
•             Potenciais desafios na utilização da mensuração volumétrica:
o             Dificuldades na segmentação de nódulos adjacentes a outras estruturas pulmonares
o             Dificuldades na avaliação de nódulos subsólidos
o             Diferenças entre medidas determinadas por diferentes softwares
o             Variações segundo protocolos de reconstrução tomográficos
o             Equidade da disponibilidade desses softwares em todo o território nacional
 
Embora vários aspectos, como atenuação, forma e localização devam ser considerados na avaliação dos nódulos pulmonares, o tamanho e o crescimento são assumidos como as variáveis de maior importância na avaliação de probabilidade de malignidade.(114) Considerando esses dois parâmetros, há variações nos algoritmos de manejo de nódulos nas propostas de rastreamento até o momento, implicando diferentes critérios de positividade e indicadores de crescimento. Nesse sentido, a decisão entre utilização de medidas lineares e volumetria de nódulos é um ponto sensível. Por exemplo, considerando a avaliação de nódulos sólidos, os estudos do NLST e os protocolos dos estudos brasileiros (BRELT1 e BRELT2) utilizaram métodos de mensuração linear, enquanto o estudo NELSON e outros algoritmos de rastreamento europeus foram baseados primariamente em medidas de volume.(9,10,15,16,18)
 
O protocolo de manejo sugerido pelo ACR — Lung-RADS 1.1 — utilizou medidas lineares (especificamente no diâmetro médio do nódulo até a primeira casa decimal); entretanto, inseriu-se como possibilidade a notação volumétrica (ACR Lung-RADS 2019), característica que foi mantida na versão mais atual (ACR Lung-RADS 2022).(115,116)
 
Com relação à definição de crescimento, o estudo NELSON determinou como positivo o aumento em 25% no volume de nódulo sólido ou do componente sólido de nódulo semissólido, com estratificação posterior baseada no tempo de duplicação de volume (TDV), enquanto o Lung-RADS definiu crescimento como aumento de 1,5 mm no diâmetro médio ou 2 mm3 no volume.(16,115-117)
 
Os potenciais ganhos da utilização de volumetria em favor de medidas lineares incluem maior reprodutibilidade das medidas, avaliação tridimensional dos nódulos e aumento na sensibilidade na avaliação de crescimento dos nódulos, permitindo, por exemplo, o cálculo do TDV, que seria um parâmetro melhor para a determinação do comportamento dos mesmos.(118)
 
A utilização de medidas lineares para mensuração de nódulos sólidos está associada à significativa variabilidade intraobservador e interobservador. No estudo de Revel et al.,(119) as alterações em tamanho < 1,7 mm tinham chance de apenas 5% de representar mudança real no tamanho dos nódulos, aspecto que poderia impactar tanto a categorização dos nódulos e a positividade dos estudos quanto à definição de crescimento deles.
 
Em um estudo avaliando a categorização dos nódulos sólidos dentro dos critérios Lung-RADS, houve aumento da concordância interobservador na mensuração dos nódulos ao se utilizar a medida automatizada de volumetria tanto em relação à medida automatizada quanto em relação à medida manual de diâmetros, sendo que o primeiro método (medida automatizada de volumetria) determinou a reclassificação de alguns nódulos para categorias mais baixas.(120)
 
A determinação da volumetria dos nódulos pulmonares é baseada em análise semiautomatizada ou automatizada com softwares específicos a partir da segmentação dos mesmos, merecendo atenção o fato de que o cálculo do volume dos nódulos diretamente a partir de seus diâmetros leva à significativa superestimação do seu volume. Heuvelmans et al.(121) evidenciaram que o cálculo do volume dos nódulos diretamente a partir de seus diâmetros (portanto, assumindo a esfericidade dos mesmos) os superestimou em cerca de 47,2%, ao se utilizar o diâmetro médio, e de 85,1%, ao se utilizar o diâmetro máximo, quando comparado à análise semiautomatizada do volume, sendo preferível o último método.
 
Embora haja vantagens, a utilização da volumetria tem muitos desafios na prática clínica, incluindo: dificuldades na segmentação de nódulos adjacentes a outras estruturas pulmonares (por exemplo, interface pleural e vascular); dificuldade na avaliação de nódulos subsólidos; diferenças entre medidas determinadas por diferentes softwares e suas versões; e variações segundo protocolos de reconstrução tomográficos (espessura de corte, imagens sobrepostas e diferentes algoritmos de reconstrução), podendo-se imaginar, ainda, questões relacionadas à equidade da disponibilidade desses softwares em todo o território nacional.(118) Em relação às variações na mensuração de volume de nódulos utilizando-se diferentes softwares, por exemplo, Zhao et al.(122) compararam a performance de três diferentes fabricantes, encontrando-se variações de até 50% na comparação entre as medidas adquiridas.
 
A par das potencialidades e dos desafios na utilização da volumetria, seria aceitável que programas de rastreamento baseados em medidas de diâmetro considerassem incluir um equivalente em volume nos seus algoritmos de manejo.(91)
 
RISCOS ASSOCIADOS AO RCP
 
•             Exposição à irradiação — risco relativamente baixo com TCBD
•             Ansiedade, exames e intervenções desnecessárias e piora da qualidade de vida devido a:
o             Resultados falso-positivos
o             Sobrediagnóstico
o             AIs irrelevantes
o             Decisões equivocadas
 
Observação: em relação à educação e às orientações adequadas sobre o RCP, a atuação da equipe multidisciplinar e as condutas compartilhadas reduzem os riscos.
 
Os prováveis participantes de um programa de RCP devem ser informados, por diversos meios de comunicação, mas especialmente por uma explanação detalhada do próprio médico, acerca dos benefícios e dos potenciais riscos da sua participação.
 
A participação deve ser bem documentada, e o termo de consentimento livre e esclarecido deve ser assinado antes de qualquer procedimento. A autorização concedida deve se estender para visitas planejadas, realização da TCBD em intervalos regulares, bem como a utilização dos dados que englobam a descrição do estado de saúde, os resultados de exames e o relato de efeitos adversos para serem utilizados em estudos subsequentes.(123)
 
Os principais riscos relacionados ao RCP com TCBD são os seguintes:
 
•             Exposição à radiação: a irradiação associada a uma TCBD varia de 0,65 mSv a 2,36 mSv, enquanto a exposição acumulativa por 25 anos de rastreamento anual seria de 20,8 mSv a 32,5 mSv. O PET-CT, por exemplo, tem irradiação média de 4 mSV. Nenhum estudo, até o presente momento, forneceu estimativa do risco global de câncer ou câncer fatal induzido por irradiação em rastreamento anual até 80 anos de idade.(74,75)
•             Resultados falso-positivos: considera-se falso-positivo qualquer resultado que leve à investigação suplementar e essa não resulte no diagnóstico de câncer. A taxa de falso-positivos depende de uma série de fatores de confusão, como tamanho do nódulo considerado positivo, uso do TDV e características do nódulo a serem consideradas em cada estudo. Em estudos de coorte, a proporção de falso-positivos varia de 9,6% a 49,3% no exame basal (turno prevalente), e essa taxa reduz a cada turno de rastreamento (turnos incidentes), com variação de 5,0% a 28,6%.(74,75) A taxa de falso-positivos no exame basal se reduz usando instrumento de leitura estruturada da TC pelo método Lung-RADS (12,8%), quando comparada aos resultados de leitura do NSLT (26,0%).(124)
•             O pior malefício dos resultados falso-positivos são os exames para esclarecimento diagnóstico e/ou a necessidade de procedimentos invasivos.(74,75)
•             Em uma série de 3.280 pacientes selecionados para rastreamento, 342 pacientes (10%) apresentaram grau 4 segundo a leitura pelo Lung-RADS. Desses, 100 pacientes (~30%) eram portadores de CP, a grande maioria em estágio inicial, potencialmente curáveis. Isso representa 3% de rendimento, e apenas 15 pacientes (0,45%) realizaram algum tipo de procedimento cirúrgico em que o resultado não confirmou câncer, com praticamente nenhuma morbidade e zero de mortalidade.(125)
•             Sobrediagnóstico: o sobrediagnóstico pode ser definido como a detecção de um câncer que não teria se tornado clinicamente significante durante toda vida do paciente. A taxa de sobrediagnóstico varia de 0% a 67%.(74,75) Em um estudo de meta-análise observou-se que há significativo aumento de sobrediagnóstico ao longo do tempo de acompanhamento.(126)
•             Risco psicológico: participar de rastreamento com TCBD não levou à piora da qualidade de vida ou ansiedade, em 2 anos de acompanhamento; entretanto, houve aumento significativo de aflição e angústia, especialmente nos casos de resultado indeterminado.(127,128) O entendimento de que um possível câncer em fase inicial poderia ser descoberto durante o rastreamento serviu para suplantar eventuais receios de submissão a um procedimento desnecessário.(74,75,127,128)
•             AIs: a taxa dos AIs tem grande variabilidade, especialmente devido a dois fatores: primeiro, em decorrência da definição do que é considerado AI, e, segundo, na dependência da média da idade dos participantes do estudo. (74,75,129) Se a detecção de alguns AIs pode trazer angústias, por outro lado aumenta o diagnóstico e o manejo precoce de doenças potencialmente graves.
 
Os riscos do rastreamento do RCP são relativamente baixos e podem ser reduzidos com propedêutica de boa qualidade e condutas baseadas em algoritmos válidos e em equipe multidisciplinar.
 
ESTRUTURA MÍNIMA E O PAPEL DA EQUIPE MULTIDISCIPLINAR
 
•             Centros de rastreamento
o             Equipe multidisciplinar para recrutamento, tomada e interpretação de imagens radiológicas, com capacidade de realizar diagnóstico diferencial nos casos de teste positivo e tratamento adequado nos casos de câncer
 
•             Estrutura mínima
o             Acesso a programa de cessação do tabagismo
o             Serviço de radiologia com TCBD (baixa voltagem, 16 canais)
o             Equipe especializada e descrição padronizada dos laudos (Lung-RADS)
o             Acesso a PET-CT: diagnóstico e estadiamento pré-cirúrgico
o             Radiologia intervencionista e broncoscopia para realização de biópsias
o             Centro cirúrgico: toracotomias e cirurgias vídeoassistidas
o             Estrutura para navegação dos pacientes
 
Um programa de RCP é estabelecido em base populacional; portanto, requer uma estrutura organizacional articulada para conciliar dois importantes aspectos:
 
•             Deve ser oferecido na forma de uma grande coorte de distribuição universal; desse modo, deve ter centros próximos do local de residência do participante.
•             Devem ser criados centros locais ou regionais de rastreamento com equipe multidisciplinar para recrutamento, tomada e interpretação de imagens radiológicas, com capacidade de realizar diagnóstico diferencial nos casos de teste positivo e tratamento adequado nos casos de câncer.(123)
 
Sabemos que a relação custo-efetividade do rastreamento aumenta com a associação de programa de cessação do tabagismo; assim, um programa estruturado com esse fim deve fazer parte da estrutura mínima.(130,131)
 
Os centros locorregionais devem ser certificados, autorizados e creditados pela organização nacional. A estrutura mínima para um centro de RCP deve ter serviço de radiologia com tomógrafo com 16 canais (embora possível com tomógrafo de 4 canais, como realizado no NSLT), sempre que possível com programa computadorizado para leitura volumétrica da lesão; capacidade de descrever os resultados de forma padronizada pelo sistema Lung-RADS; e setor de controle de qualidade. Os centros devem ter acesso a PET-CT para acompanhamento diagnóstico de nódulos suspeitos e estadiamento pré-cirúrgico.
 
Outro ponto crucial é a realização de biópsia, que pode ser guiada por TC ou outro procedimento cirúrgico minimamente invasivo, de preferência com marcação pré-operatória no caso de lesões não visíveis e/ou não palpáveis. Um serviço de pneumologia invasiva com broncoscopia endobrônquica seria desejável; porém, devem-se contemporizar as condições econômicas de cada centro de modo a não inviabilizar o programa. O centro cirúrgico deve ser estruturado para permitir realização de toracotomias e videotoracoscopias.
 
Finalmente, o centro de RCP deve ter uma estrutura profissional para a navegação dos participantes no programa, com orientação dos pacientes sobre a investigação invasiva, exames periódicos de lesões identificadas ou para direcionamento ao programa de cessação do tabagismo.
 
A estrutura administrativa de cada centro deve ter a capacidade de registro de todos os dados e resultados de modo a armazenar e reportar toda informação para o centro de rastreamento nacional. De igual relevância na estrutura é o planejamento de setor para promover treinamento continuado de toda a equipe.(132,133)
 
O envolvimento do clínico da rede básica com o cirurgião torácico e/ou pneumologista, e desses com o radiologista, patologista, oncologista e radioterapeuta, é de fundamental importância para o sucesso do programa de rastreamento. Não menos importante para o sucesso é a participação da enfermagem e de assistência social.
 
Todos esses profissionais devem estar submetidos a uma coordenação administrativa e médica regional e/ou central, responsável pela comunicação nos diferentes níveis e sistema de referência e contrarreferência, bem como armazenamento de banco de dados e imagens para ser consultado ao longo do tempo.(22,123) Os resultados dos testes devem ser comunicados aos participantes por escrito e de forma oral, pesando o impacto do resultado para cada indivíduo.(132) Todos os envolvidos na equipe multidisciplinar devem ter clareza de seu papel e devem ser familiarizados com as orientações breves sobre a cessação do tabagismo e saber indicar serviços para tratamento intensivo.(134,135)
 
As decisões do centro de RCP devem ser tomadas de maneira compartilhada e baseadas nos seis pilares de qualidade de cuidados à saúde: seguro, efetivo, eficiente, oportuno, equitativo e centrado no indivíduo. A adesão ao RCP não é alta e pode melhorar com discussão clara sobre as vantagens e potenciais riscos de se rastrear ou não se rastrear.(136) Além disso, deve ser garantida a continuidade do cuidado quando o participante muda de um cenário para outro, e que as informações sobre os objetivos, crenças e valores dos indivíduos, bem como o estado clínico atual, sejam sempre reportadas para evitar mal-entendidos.(134)
 
A garantia dos benefícios de um programa de RCP passa pela necessidade de estrutura organizada, equipe treinada e equipamentos adequados, concentrados em centros de RCP.(123)
 
ALGORITMO DE CONDUTA APÓS A TCBD — LUNG-RADS
 
Em 2014, o ACR desenvolveu o Lung-RADS, o qual foi modelado no sucesso do Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS).(116)
 
O Lung-RADS é um método que permite relatórios e condutas uniformes de resultados anormais nos exames de TCBD no RCP e visa facilitar a implantação com sucesso nas práticas de radiologia fora do escopo de ensaios clínicos.(116) O Lung-RADS também é parte essencial da garantia de qualidade e de relatórios de registro de rastreamento. O ACR lançou a última versão do Lung-RADS em 2022 com base em evidências coletadas nos anos anteriores (Quadros 3 e 4).(116)

 
O Comitê Lung-RADS é composto por 8 dos mais proeminentes especialistas na área, os quais realizam estudos da literatura existente e publicam atualizações periódicas. Os autores do presente documento acreditam que utilizar as recomendações do Lung-RADS seja a forma mais acurada para a tomada de decisões após a TCBD em um programa de RCP.
 
CUSTO VS. BENEFÍCIO DO RASTREAMENTO
 
•             O RCP com TCBD é provavelmente custo-efetivo, e seu custo-benefício, apesar de envolver múltiplos fatores, também tende a ser adequado.
 
A avaliação de custo-benefício figura entre os mais importantes aspectos das políticas de saúde pública. Quando se avalia os rastreamentos, tanto para doenças benignas como para malignas, é preciso comprovar as suas vantagens em relação aos custos, especialmente para as fontes pagadoras.(137)
 
Em relação ao RCP, é esperado que exista um número elevado de exames de TCBD para cada paciente diagnosticado e tratado, o que eleva o custo global do programa. A relação custo-efetividade e o benefício de redução da mortalidade e do aumento do diagnóstico precoce devem ser claramente demonstrados.(137-139)
 
Também é necessário compreender a diferença entre avaliação de custo-efetividade, na qual a análise considera o custo do programa somente para o exame e o desfecho determinado, e avaliação de custo-benefício, na qual o custo também leva em conta outros benefícios, como a cessação de tabagismo.(137,138)
 
O modelo de análise de custo-efetividade que mais se aproxima da realidade é o MIcrosimulation SCreening ANalysis (MISCAN)-Lung, que utiliza modelo semi-Markov de simulação do aparecimento de neoplasias em escala populacional.(139) Um estudo canadense mostrou que o RCP, segundo esse modelo, é custo-efetivo para populações de alto risco e que o custo é reduzido conforme aumenta a carga tabágica em anos-maço; entretanto, o ganho de vida em anos não se eleva.(139)
 
Para analisar o custo-benefício do rastreamento, avalia-se inicialmente a relação custo-efetividade, para a qual foi utilizada uma revisão sistemática, que incluiu 45 estudos, e cuja estratégia Patients of interest, Intervention to be studied, Comparison of interventions, and Outcome of interest (PICO) foi a seguinte(140): população de interesse: tabagistas (ou ex-tabagistas) com idade entre 55 a 79 anos e carga tabágica > 20 anos-maço; intervenção: TCBD; controle: radiografia de tórax ou não rastreamento; e desfecho: custo-efetividade do rastreamento com TCBD.
 
Naquele estudo,(140) ficou claro que o rastreamento anual com TCBD é custo-efetivo para a população desejada, e a relação custo-efetividade é ainda maior para o rastreamento bianual; entretanto, não ficaram claros os papéis dos modelos de predição de riscos e das intervenções para cessar o tabagismo.
 
Outra revisão sistemática corroborou os achados de custo-efetividade e sugeriu que o programa de rastreamento deveria ser implantado mesmo em situações de recursos financeiros limitados, ainda que realizando a TCBD com frequência mais baixa (bianual). (141) É importante frisar que essa revisão sistemática não necessariamente reflete a realidade brasileira.
 
Um estudo realizado na China, um país em desenvolvimento e com alto índice de doenças granulomatosas, cujos indicadores se aproximam aos dos indicadores brasileiros, mostrou, pelo modelo de Markov, que o rastreamento com TCBD para pacientes maiores de 60 anos custou US$ 113,88 milhões, mas foi custo-efetivo ao reduzir as mortes por CP em 16,1%.(142)
 
Para chegar à relação de custo-benefício a partir da de custo-efetividade, devemos considerar, além da relação custo-efetividade da TCBD em relação à mortalidade por CP, os seguintes aspectos(4,137,143,144):
 
1.            O custo do tratamento da doença inicial é potencialmente menor e apresenta melhores desfechos do que o tratamento da doença avançada, e o rastreamento provavelmente aumentará o número de doenças em estágio inicial.
2.            O rastreamento acaba por mudar o estadiamento de CP que seriam diagnosticadas tardiamente, conforme observação do IELCAP.(144)
3.            O custo de outros exames associados, como biópsias.
4.            O paciente tratado, quando ainda assintomático, tende a retornar mais rapidamente ao trabalho, gerando menor impacto socioeconômico causado pela doença.
5.            Há aumento no número de internações por fatores associados aos estágios avançados, como dispneia, tromboembolismo e dor intratável, o que eleva os custos.
6.            O programa de rastreamento deve ser associado à carga tabágica, o que por si só leva à prevenção de outras doenças, e, com isso, à redução de custos.
7.            A TCBD tem baixo custo (cerca de US$ 250 nos EUA em 2023) e sua disponibilidade tem aumentado, mesmo em países menos desenvolvidos.
8.            As TCBD acabam por diagnosticar outras doenças que não o CP, que podem ser tratadas oportunamente. Seu diagnóstico e tratamento elevam os custos do programa, mas tendem a reduzir a mortalidade global não específica.
 
A análise considerando tais fatores é complexa, e nenhum modelo preditivo pode trazer precisão dos custos. Há estimativas em estudos norte-americanos; porém, com valores diferentes e que dependem de seguro saúde e de outros fatores.(137) Apesar disso, há concordância na possibilidade de bom custo-benefício para a população de risco.(145) Faltam dados brasileiros de custo-efetividade e de custo-benefício, mas é possível interpretar pelos estudos internacionais que o RCP no Brasil trará resultados semelhantes.
 
Após essa análise, pode-se concluir que o RCP com TCBD é provavelmente custo-efetivo, e seu custo-benefício, apesar de envolver múltiplos fatores, também tende a ser adequado. São necessários dados brasileiros para afirmar esses modelos, mas esse é um campo aberto e de grande interesse, principalmente aos pacientes que forem beneficiados pelo diagnóstico e tratamentos precoces, com redução de mortalidade.
 
PERSPECTIVAS DO RASTREAMENTO (NOVOS MARCADORES)
 
•             São promissores, porém com eficácia em avaliação e com alto custo.
•             Estão em estudo o uso de biomarcadores tumorais moleculares e/ou baseados em proteína, broncoscopia com autofluorescência, metilação do DNA, respiração exalada, DNA livre circulante, microRNA, metabolômica e combinação de imagens (deep learning) com biomarcadores.
 
Nos últimos anos estão sendo investigadas novas modalidades para o RCP. As principais necessidades clínicas ainda não atendidas são o refinamento do risco para melhorar a seleção de indivíduos submetidos à triagem e a caracterização de nódulos indeterminados encontrados durante a triagem baseada em TCBD.
 
No NLST foram armazenadas, para análise posterior, amostras de sangue, urina e escarro de mais de 10.000 participantes.(146,147) Porém, até o momento, ainda não existem biomarcadores tumorais moleculares e/ou baseados em proteínas que possam ser usados de forma eficiente e implementados de forma confiável em um programa de rastreamento.(92)
 
A broncoscopia com autofluorescência tem maior sensibilidade para detecção de lesões pré-cancerosas da mucosa brônquica do que para a detecção de lesões brônquicas pré-cancerosas quando comparada à broncoscopia convencional. Porém, os resultados da maioria das séries publicadas não apoiam seu uso como ferramenta de RCP.(148)
 
Alguns estudos apontam o papel da metilação do DNA como um dos fatores-chave na progressão do CP. Os estudos atuais foram realizados em tecido tumoral; já os achados em sangue e outras amostras apresentaram menor sensibilidade e especificidade. (149) Outro estudo identificou a metilação do DNA no plasma e no escarro com maior frequência em pessoas com CP em comparação aos controles (p < 0,001) para cinco de seis genes (SOX17, TAC1, HOXA7, CDO1, HOXA9 e ZFP42).(150)
 
No condensado do ar exalado é possível detectar fragmentos voláteis de células e de DNA. Alguns estudos sugerem que essa matriz pode discriminar nódulos benignos dos malignos e ainda prever resposta à terapia e a presença da recorrência. Estudos para treinamento e validação de nariz eletrônico portátil para rastreamento encontraram precisão diagnóstica de 83%. Essas descobertas sugerem que a respiração exalada seja um marcador válido de CP e possa ser útil para a triagem de câncer.(151,152)
 
O DNA livre circulante parece ser mais adequado para determinar as mutações do gene condutor naqueles pacientes com neoplasia já conhecida, ao invés de realizar diagnóstico precoce. Em estudos iniciais, ele não previu o risco de CP mas previu a sobrevivência no momento da cirurgia. Por outro lado, uma análise retrospectiva de microRNAs mostrou o potencial para aumentar a especificidade da TCBD, com notável redução de cinco vezes na taxa de falso-positivos.(153) Além disso, o microRNA pode auxiliar a estratificar o risco de CP em associação aos achados da TCBD. Essa estratificação de risco está agora sendo testada prospectivamente dentro de um ensaio de rastreamento com mais de 4.000 pessoas.(154,155)
 
As alterações nos metabólitos do CP (metabolômica: modificações na glicólise, no ciclo do ácido cítrico, no metabolismo de aminoácidos e na síntese da membrana celular) fornecem uma leitura funcional direta das alterações fenotípicas associadas ao desenvolvimento de tumores pulmonares, podendo auxiliar a diferenciar subtipos histológicos ou mutações-alvo.(156)
 
A combinação de aprendizado profundo baseado em imagens (deep learning) com biomarcadores pode ser uma ferramenta eficaz na caracterização de nódulos pulmonares. A análise por radiômica é capaz de identificar mutações relacionadas a EGFR e KRAS e prever sobrevivência. Alguns estudos mostraram que a integração de biomarcadores e características radiológicas é um bom preditor de CP. Os modelos integrados superam o uso de biomarcadores séricos isolados e representam uma abordagem muito promissora para o futuro da detecção precoce do CP, especialmente se a inteligência artificial for incorporada.(147)
 
A comunidade científica também aguarda os resultados do estudo Atlas do Genoma Livre de Células Circulantes para a detecção precoce do câncer. Amostras de plasma coletadas durante 5 anos de acompanhamento serão analisadas por sequenciamento de genoma completo, integrando informações clínicas dos pacientes.(157,158)
 
Todas essas ferramentas podem ser de grande importância no futuro do rastreamento; porém, o alto custo no desenvolvimento e na implementação desses métodos pode ser um fator limitante na sua incorporação às práticas clínicas em medicina populacional.
 
CONSIDERAÇÕES FINAIS
 
A detecção precoce do CP é fundamental para a melhora dos seus desfechos clínicos. A abordagem da população vulnerável, principalmente fumante, deve ser feita de forma multiprofissional, contando com o auxílio e a participação do poder público, agentes comunitários de saúde, familiares e instituições de apoio a pacientes.
 
No presente documento, os especialistas de três das principais sociedades médicas dedicadas ao tratamento das doenças torácicas (SBPT, SBCT e CBR) reuniram-se para constituir o grupo de estudo, visando formular as primeiras recomendações de RCP no Brasil, e este é o primeiro passo para discussões sobre o tema, de relevada importância.
 
Na Figura 2, apresentamos um infográfico com o resumo dos principais pontos das presentes recomendações.

 
AGRADECIMENTOS
 
Os autores agradecem a contribuição do Grupo Brasileiro de Oncologia Torácica (GBOT).
 
CONTRIBUIÇÃO DOS AUTORES
 
Todos os autores participaram de uma ou mais fases de elaboração do presente consenso: 1) concepção e planejamento do trabalho, bem como interpretação das evidências; 2) redação e/ou revisão das versões preliminares e definitiva do manuscrito; e 3) aprovação da versão final do manuscrito. A revisão final foi elaborada por LFFP, RSS, DOB e JF, após a concordância de todo o grupo de trabalho.
 
CONFLITOS DE INTERESSE
 
Nenhum declarado.
 
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