ABSTRACT

Objective: A substantial number of people with COPD suffer from exacerbations, which are defined as an acute worsening of respiratory symptoms. To minimize exacerbations, telehealth has emerged as an alternative to improve clinical management, access to health care, and support for self-management. Our objective was to map the evidence of telehealth/telemedicine for the monitoring of adult COPD patients after hospitalization due to an exacerbation. Methods: Bibliographic search was carried in PubMed, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), Web of Science, Scopus, Biblioteca Virtual de Saúde/LILACS and Cochrane Library databases to identify articles describing telehealth and telemonitoring strategies in Portuguese, English, or Spanish published by December of 2021. Results: Thirty-nine articles, using the following concepts (number of articles), were included in this review: telehealth (21); telemonitoring (20); telemedicine (17); teleconsultation (5); teleassistance (4); telehomecare and telerehabilitation (3 each); telecommunication and mobile health (2 each); and e-health management, e-coach, telehome, telehealth care and televideo consultation (1 each). All these concepts describe strategies which use telephone and/or video calls for coaching, data monitoring, and health education leading to self-management or self-care, focusing on providing remote integrated home care with or without telemetry devices. Conclusions: This review demonstrated that telehealth/telemedicine in combination with telemonitoring can be an interesting strategy to benefit COPD patients after discharge from hospitalization for an exacerbation, by improving their quality of life and reducing re-hospitalizations, admissions to emergency services, hospital length of stay, and health care costs.

Keywords: Pulmonary disease, chronic obstructive; Symptom flare up; Telemedicine; Patient discharge.

RESUMO

Objetivo: Um número substancial de pessoas com DPOC sofre de exacerbações, definidas como uma piora aguda dos sintomas respiratórios. Para minimizar as exacerbações, a telessaúde surgiu como alternativa para melhorar o manejo clínico, o acesso aos cuidados de saúde e o apoio à autogestão. Nosso objetivo foi mapear as evidências de telessaúde/telemedicina para o monitoramento de pacientes adultos com DPOC após hospitalização por exacerbação. Métodos: Foi realizada uma pesquisa bibliográfica nos bancos de dados PubMed, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), Web of Science, Scopus, Biblioteca Virtual de Saúde/LILACS e Cochrane Library para identificar artigos que descrevessem estratégias de telessaúde e telemonitoramento em português, inglês, ou espanhol, publicados até dezembro de 2021. Resultados: Trinta e nove artigos, utilizando os seguintes conceitos (número de artigos), foram incluídos nesta revisão: telessaúde (21); telemonitoramento (20); telemedicina (17); teleconsulta (5); teleassistência (4); telecuidado domiciliar e telerreabilitação (3 cada); telecomunicação e saúde móvel (2 cada); e gestão de e-saúde, e-coach, teledomicílio, cuidados de telessaúde e tele/videoconsulta (1 cada). Todos esses conceitos descrevem estratégias que utilizam chamadas telefônicas e/ou de vídeo para coaching, monitoramento de dados e educação em saúde levando à autogestão ou autocuidado, com foco na prestação de cuidados domiciliares remotos integrados, com ou sem dispositivos de telemetria. Conclusões: Esta revisão demonstrou que a telessaúde/telemedicina associada ao telemonitoramento pode ser uma estratégia interessante para beneficiar pacientes com DPOC após a alta hospitalar por exacerbação, por meio da melhora da qualidade de vida e da redução das re-hospitalizações, admissões em serviços de emergência, tempo de internação hospitalar e custos de cuidados de saúde.

Palavras-chave: Doença pulmonar obstrutiva crônica; Exacerbação dos sintomas; Telemedicina; Alta do paciente.

 
INTRODUÇÃO
 
A DPOC é uma das principais causas de morbimortalidade no mundo, causando um fardo econômico e social substancial. Pessoas com DPOC sofrem dessa doença por anos e morrem prematuramente da doença ou de suas complicações.(1) A OMS previu que a DPOC será a terceira principal causa de morte no mundo, sendo responsável por aproximadamente 6% do total de mortes.(2)
 
Um número substancial de pessoas com DPOC sofre de exacerbações, definidas como uma piora aguda dos sintomas respiratórios que requer uma mudança no tratamento. As exacerbações são um importante problema de saúde e estão relacionadas à pior sobrevida.(3)
 
Como resultado da alta prevalência de DPOC em adultos e dos avanços no tratamento da DPOC, a demanda por serviços de saúde aumentou.(4) Para aliviar a sobrecarga, a telessaúde surgiu como alternativa para melhorar o manejo clínico em doenças respiratórias crônicas.(5)
 
De acordo com a OMS, telemedicina e telessaúde podem ser utilizadas como sinônimos para abranger uma ampla definição de cuidados remotos. A telemedicina é definida como a prestação de serviços de saúde por profissionais de saúde, onde a distância é um fator crítico, utilizando tecnologias de comunicação para a troca de informações válidas para o diagnóstico, tratamento e prevenção de doenças e lesões, bem como para pesquisas, avaliação, e educação continuada dos prestadores de cuidados de saúde, visando aos interesses dos indivíduos e das comunidades. Alguns autores distinguem telemedicina de telessaúde por considerarem que a primeira se restringe aos médicos e a segunda abrange os profissionais de saúde em geral.(6)
 
A telessaúde/telemedicina pode ser prestada por meio de diferentes tecnologias, como comunicação terrestre e sem fio, dispositivos vestíveis, videoconferência, plataformas de internet, aplicativos móveis, entre outros. (7) Essas tecnologias podem operar de forma síncrona (ex.: videoconferência em tempo real ou chamada telefônica) ou de forma assíncrona (ex.: consulta remota utilizando e-mail, mensagens de smartphone, notificações e registro e comunicação dos sintomas aos prestadores de cuidados de saúde).(4)
 
Em pessoas com DPOC, a telessaúde/telemedicina tem uma ampla gama de aplicabilidade, como aumento da acessibilidade aos cuidados de saúde para pacientes que vivem em áreas remotas, diminuição da demanda nos hospitais e serviços de saúde, promoção da educação em saúde, fornecimento e manejo do tratamento, mensuração da adesão ao tratamento e rápida identificação do agravamento da doença.(8)
 
A pandemia de COVID-19 chamou atenção para a necessidade de incorporar a telessaúde/telemedicina ao manejo clínico habitual das doenças respiratórias crônicas. Atenção especial deve ser dada às exacerbações das doenças respiratórias crônicas, que são responsáveis pelo aumento da demanda por serviços de saúde e estão relacionadas a piores desfechos. Portanto, é importante saber quais estratégias têm sido utilizadas na telessaúde/telemedicina, como elas têm sido utilizadas e quais têm sido os seus efeitos no manejo das exacerbações da DPOC.
 
O objetivo desta revisão de escopo foi mapear as evidências de telessaúde/telemedicina para o monitoramento de pacientes adultos com DPOC após hospitalização por exacerbação.
 
MÉTODOS
 
Estratégia de busca e seleção de aplicativos de telessaúde/telemedicina
 
Esta revisão de escopo está registrada na Open Science Framework (https://osf.io/d8gp7). Foi baseada na Declaração Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses—Scoping Review (PRISMA-ScR10)(9) e realizada de acordo com o Manual do Instituto Joanna Briggs.(10) Esse método permite mapear o conceito e esclarecer as definições utilizadas na literatura.(11)
 
A pergunta de pesquisa foi definida com base na Population, Concept and Context framework(10) da seguinte forma: população — pacientes adultos hospitalizados por exacerbação da DPOC; conceito — estratégias de telessaúde/telemedicina; e contexto — alta após hospitalização. A pergunta norteadora foi: “Quais são as evidências científicas sobre as estratégias de telessaúde/telemedicina para o manejo de pacientes adultos após internação hospitalar por exacerbação da DPOC?”.
 
Foi realizada uma pesquisa bibliográfica nos bancos de dados PubMed, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), Web of Science, Scopus, Biblioteca Virtual de Saúde/LILACS e Cochrane Library entre agosto e setembro de 2020 e, posteriormente, em dezembro de 2021. A estratégia de busca foi personalizada para cada banco de dados, e as respectivas palavras-chave, descritores e combinações são apresentadas no Quadro 1.
 

 
Critérios de avaliação
 
Os critérios de elegibilidade foram estudos que utilizaram telessaúde/telemedicina, descrevendo detalhadamente as estratégias aplicadas. Os artigos deveriam descrever estratégias de telessaúde/telemedicina prestadas a pacientes adultos após hospitalização por exacerbação da DPOC, estar disponíveis eletronicamente e ter sido publicados em português, inglês ou espanhol até dezembro de 2021. Os critérios de exclusão foram artigos não disponíveis na íntegra, e dissertações, teses, trabalhos de conclusão de curso, textos da internet, editoriais, ensaios teóricos e textos reflexivos.
 
Seleção e extração de dados
 
Inicialmente, os estudos foram compilados no programa EndNote, e dois revisores independentes leram os títulos e resumos. Os artigos com texto completo foram revisados utilizando os critérios de seleção. Os revisores compararam suas seleções, e as discordâncias foram discutidas e resolvidas por consenso.
 
Os dados dos estudos incluídos foram extraídos de forma independente pelos revisores utilizando um formulário estruturado de extração de dados. Os dados registrados foram país de origem, desenho do estudo, profissionais responsáveis pela prestação de telessaúde/telemedicina, objetivos do estudo e resultados.
 
RESULTADOS
 
Um total de 1.250 artigos foi selecionado, e 39 artigos foram incluídos nesta revisão. Os motivos de exclusão foram a natureza da publicação, populações diferentes da investigada neste estudo e falta de descrição da intervenção de telessaúde/telemedicina prestada (Figura 1).
 

 
Características dos estudos incluídos
 
Os estudos incluídos consistiram em 21 ensaios clínicos, 14 estudos observacionais, 2 estudos qualitativos e 2 estudos de viabilidade. Os conceitos utilizados foram telessaúde, em 21 estudos; telemonitoramento, em 20; telemedicina, em 17; telecuidado, em 4; teleconsulta, em 5; teleassistência, em 4; telecuidado domiciliar, em 3; telerreabilitação, em 3; telecomunicação, em 2; saúde móvel, em 2; gestão de e-saúde, em 1; e-coach, em 1; teledomicílio, em 1; cuidados de telessaúde, em 1; e tele/videoconsulta, em 1. Os objetivos e resultados de cada estudo estão resumidos no Quadro 2.(8,12-49)
 

 
Variação entre os termos utilizados na prestação de cuidados remotos
 
Os termos mais utilizados para descrever a prestação de cuidados de saúde remotos foram “telessaúde”(13,17,19,21,22,23,29,31,32,33,34,36,37,38,39,40,42,43,44,46,48) e “telemonitoramento”.(15,16,18,21,22,24,25,29,30,32,33,34,35,37,38,40,41,42,43,48) Os termos “telemedicina”,(8,12,13,14,16,17,18,20,23,24,26,28,30,37,38,47,48) “telecuidado”, “teleassistência”, “telecuidado domiciliar”, “teleconsulta” ou “telecomunicação” foram utilizados como termos intercambiáveis. Todos esses conceitos foram utilizados para descrever estratégias que utilizam chamadas telefônicas e/ou de vídeo para coaching, monitoramento de dados e educação em saúde levando à autogestão ou autocuidado. “Telemonitoramento” foi utilizado com os termos “monitoramento domiciliar”, “intervenção de monitoramento” e “sistema de monitoramento” para se referir ao monitoramento de sinais e sintomas para prevenção de exacerbações. O termo “telerreabilitação” foi utilizado especificamente para reabilitação pulmonar.(19,28) O termo “saúde móvel” (mHealth, do inglês mobile health) referia-se a intervenções médicas ou de saúde prestadas por meio de tecnologia móvel (ex.: smartphones) nos estudos.(45,49)
 
Intervenções de cuidado remoto
 
As intervenções mais comuns foram a educação em saúde para apoiar a melhora da autogestão, a reabilitação e o monitoramento de sinais/sintomas por meio do manejo do tratamento, aconselhamento, motivação e prevenção de exacerbações. Os principais conceitos-chave relacionados às consultas remotas de pacientes com DPOC após a alta concentraram-se na prestação de cuidados domiciliares remotos integrados, com ou sem a utilização de dispositivos de telemetria (Figura 2).
 

 
Profissionais responsáveis pela prestação de cuidados remotos
 
Os profissionais mais envolvidos na prestação de telessaúde foram os enfermeiros (em 35 estudos), isoladamente ou em conjunto com equipes multidisciplinares (Quadro 2).
 
Aplicativos remotos e frequência da prestação de cuidados remotos
 
A maioria dos estudos que descreveram o monitoramento remoto de pacientes com DPOC após a alta hospitalar por exacerbação da DPOC utilizou múltiplas estratégias, diferentes frequências e diferentes aplicativos. Essas estratégias foram organizadas em quatro grupos: chamadas telefônicas, chamadas de vídeo, telemetria (isoladamente ou associada à resposta de voz interativa) e mensagens de texto (Figura 2). No estudo de Wang et al.,(46) o paciente, sempre que necessário, utilizou um aplicativo instalado no smartphone (Quadro 2).
 
Efetividade dos cuidados remotos
 
O desfecho investigado em 27 artigos foi readmissões hospitalares. Destes, 18 mostraram redução do número de reospitalizações,(12,13,16,17,18,19,21,22,24,25,27,32,34,37,43,44,48,49) embora nenhuma diferença significativa no número de reospitalizações tenha sido encontrada nos 13 estudos que utilizaram estratégias de telessaúde/telemedicina. (20,23,24,29,30,33,34,36,39,40,41,42,47) A qualidade de vida foi um desfecho investigado em 13 estudos, 9 dos quais mostraram resultados favoráveis com a utilização de telessaúde/telemedicina.(12,13,17,21,37,38,39,42,46) Além disso, foi apontado que fatores associados à instrução em saúde afetam positivamente a saúde de pacientes com DPOC.(13,17,42) A viabilidade do monitoramento domiciliar para autogestão foi relatada em 2 estudos (Quadro 2).(15,45)
 
DISCUSSÃO
 
Os principais achados desta revisão de escopo foram os seguintes: i) a grande maioria das estratégias demonstrou um efeito positivo na melhora dos cuidados de saúde e qualidade de vida dos pacientes após hospitalização por DPOC; ii) o cuidado remoto envolveu uma extensa variedade de práticas de serviços de saúde para diferentes fins, como troca de informações, tratamento e prevenção de exacerbações; iii) a maioria dos estudos utilizou duas ou mais estratégias, sendo as mais comuns as ligações telefônicas e dispositivos com ou sem telemetria; e iv) um número substancial de termos descreveu a utilização do cuidado remoto, sendo que os termos mais comuns foram telessaúde, telemonitoramento e telemedicina.
 
Observou-se que a telessaúde/telemedicina foi efetiva para detecção precoce e intervenção proativa em pacientes em domicílio após uma exacerbação aguda da DPOC. Parece provável que a adoção da telessaúde/telemedicina na prática clínica diária possa melhorar substancialmente o cuidado de pacientes crônicos.(13) A telessaúde/telemedicina é um tipo de intervenção remota que envolve a prestação de cuidados por meio de diversas modalidades de comunicação, visando conectar pacientes a um profissional de saúde e trocar informações para apoiar programas de autogestão, o que tem se mostrado efetivo na melhora da qualidade de vida relacionada à saúde e do comportamento de autogestão de pacientes com DPOC.(46) Para pacientes com DPOC, a utilização de telessaúde/telemedicina pode oferecer uma oportunidade de melhorar o manejo da doença e o acesso a programas de reabilitação pulmonar.(2,8,12,17,26,45)
 
Para melhorar a efetividade do telemonitoramento na DPOC, os parâmetros precisam ser bem definidos, facilmente disponíveis e associados à sintomatologia da DPOC.(40) Portanto, é essencial identificar os públicos-alvo em que a telessaúde é aceita e identificar intervenções viáveis.(50) A definição dos parâmetros, bem como a identificação do público-alvo e o conhecimento sobre esse público, levam à satisfação do paciente e do médico e, consequentemente, à efetividade das estratégias de telemonitoramento propostas.(8,40)
 
É importante destacar que o telemonitoramento pode ser realizado e analisado com ou sem telemetria. Um sistema de telemetria permite o monitoramento de parâmetros fisiológicos com o uso de sistemas de dispositivos vestíveis inteligentes para monitorar a saúde. Um sistema de dispositivo vestível inteligente pode incluir uma ampla variedade de dispositivos vestíveis ou implantáveis, como sensores, atuadores, tecidos inteligentes, fontes de alimentação e redes de comunicação sem fio.(51)
 
Os dados transmitidos pelos aparelhos eram, em geral, medidas fisiológicas (sinais vitais, SpO2, parâmetros de função pulmonar, temperatura e peso) e sintomas relatados, como falta de ar; aspecto, quantidade e cor do escarro; sibilância; e tosse. Nesse sentido, a telemedicina tem o potencial de melhorar a detecção da real deterioração do estado clínico.(44)
 
Entre os termos identificados para se referir ao cuidado remoto, telessaúde foi utilizado para tecnologias eletrônicas que transmitem ou recebem dados.(52) A telemedicina pode ser efetiva para detectar o agravamento do quadro clínico e reduzir a morbimortalidade e os custos de saúde associados às exacerbações.(53-55)
 
Telessaúde é um termo utilizado de forma intercambiável com telemedicina. A telemedicina utiliza redes de e-saúde para prestar serviços de saúde e educação em saúde à distância.(56) O termo e-saúde refere-se a uma plataforma eletrônica de autogestão projetada para apoiar os pacientes a melhorar a autogestão de exacerbações em estágio inicial.(47) A tele-educação utiliza plataformas eletrônicas para fornecer informações e serviços relacionados ao manejo das condições do paciente.(52) A intervenção educacional por meio da telessaúde/telemedicina é caracterizada por intervenções para alcançar um estilo de vida saudável por meio da prática de atividades físicas, uso correto de medicamentos, cessação do tabagismo e controle emocional, bem como para melhorar a autogestão do paciente.(6,14,25,26,28,34) A telessaúde/telemedicina mostrou efeitos positivos em pacientes com DPOC após hospitalização por exacerbação, desempenhando um papel central na autogestão. Os benefícios intangíveis do programa incluem a melhora da qualidade de vida e das taxas de hospitalização.(44) Esses resultados positivos reforçam a importância da orientação e da utilização de materiais e métodos educativos para subsidiar a intervenção por telefone. A teleconsulta pode ser utilizada para alterar ou ajustar a terapia farmacológica, encaminhar o paciente a um serviço de emergência ou até mesmo identificar a necessidade de uma consulta domiciliar presencial.(50)
 
A teleconsulta, em que o atendimento é feito por videoconferência e webcams que conectam o profissional de saúde ao paciente, permite avaliar, diagnosticar ou tratar os pacientes remotamente, além de monitorar os exercícios e a capacidade funcional na reabilitação pulmonar.(52) As consultas de telemedicina são combinadas dia a dia entre o paciente e o enfermeiro de telemedicina. O enfermeiro pode aconselhar o paciente a consultar um clínico geral ou a entrar em contato com um enfermeiro de cuidados domiciliares. (18) A consulta de telemedicina com enfermeiro parece prevenir a readmissão precoce e está associada à alta satisfação do paciente e do enfermeiro.(18)
 
A telerreabilitação por teleconsulta tem grande potencial para reduzir a utilização de serviços de saúde, combinando treinamento físico domiciliar, monitoramento remoto, educação em saúde e promoção da autogestão.(51) Os programas de telerreabilitação parecem ser tão efetivos quanto às sessões presenciais, o que estimula sua utilização, pois podem resolver a necessidade de aumentar o acesso aos cuidados de saúde.(53) O estudo de Rosenbek Minet et al.(28) mostrou que o treinamento supervisionado domiciliar e o aconselhamento por videoconferência são seguros e viáveis e que a telemedicina pode ajudar a garantir um acesso mais equitativo ao treinamento supervisionado em pacientes com DPOC grave.
 
Esta revisão também destaca os programas de transição de cuidados com utilização de tecnologias móveis de saúde para garantia da coordenação segura e continuidade dos cuidados para pacientes com diferentes necessidades de saúde.(22,34) A transição de cuidados é um dos pilares para a integração dos sistemas de saúde, reduzindo as hospitalizações, readmissões e custos dos serviços de saúde, e melhora a qualidade de vida dos pacientes e seus familiares.(57) Ainda, intervenções capazes de detectar e intervir precocemente nos sinais de exacerbação podem minimizar a necessidade de hospitalizações de emergência.(52) A combinação de várias estratégias apresenta melhores resultados. Além disso, a integração de chamadas telefônicas interativas pode resultar em maiores taxas de adesão aos planos de cuidados entre pacientes com exacerbação.(54) Intervenções de telessaúde/telemedicina devem considerar fatores individuais que afetam a usabilidade, a aceitabilidade e a eficácia da intervenção.(45)
 
As limitações da presente revisão estão relacionadas aos idiomas em que os estudos foram publicados, pois limitamos a pesquisa àqueles publicados em inglês, português ou espanhol. Além disso, o fato de todos os estudos incluídos terem sido realizados em países desenvolvidos pode não refletir a realidade de países menos desenvolvidos.
 
CONSIDERAÇÕES FINAIS
 
As estratégias de telessaúde/telemedicina buscam acompanhar e incentivar os pacientes com DPOC a autogerenciar a doença por meio da identificação de sinais e sintomas que podem levar a uma exacerbação.
 
Esta revisão demonstrou que há um crescente corpo de evidências mostrando que a telessaúde/telemedicina e o telemonitoramento podem ser uma estratégia interessante para beneficiar pacientes com DPOC após a alta hospitalar por exacerbação, por meio da melhora da qualidade de vida e da redução das reospitalizações, admissões em serviços de emergência, tempo de internação hospitalar e custos de cuidados de saúde.
 
Os termos para descrever a telessaúde/telemedicina foram variados e, por vezes, específicos para diferentes situações. Os objetivos, a frequência de utilização e as estratégias adotadas também foram variados. Apesar das diferenças, a grande maioria dos estudos mostrou que a telessaúde/telemedicina foi benéfica com relação a readmissões, qualidade de vida, instrução em saúde e custos. O escopo deste estudo está resumido na Figura 3.
 
CONTRIBUIÇÕES DOS AUTORES
 
LCR, EGR, LCP, RAG, GMR, AFC, TBC, LPSM, VMA e KLS: concepção do estudo, desenho do protocolo e gestão das referências. LCR, EGR, LCP, LPSM, VMA e KLS: redação do manuscrito. TBF, LPSM, VMA e KLS: revisão crítica do conteúdo intelectual do manuscrito. Todos os autores aprovaram a versão final do manuscrito.
 
CONFLITOS DE INTERESSE
 
Nenhum declarado.
 
REFERÊNCIAS
 
1.            Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease [homepage on the Internet]. Bethesda: GOLD [cited 2020 Apr 4]. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease 2020 report. [Adobe Acrobat document, 141p.] Available from: https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2019/12/GOLD-2020-FINAL-ver1.2-03Dec19_WMV.pdf
2.            World Health Organization [homepage on the Internet]. Geneva: WHO; [cited 2020 Apr 4]. Chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Available from: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/chronic-obstructive-pulmonary-disease-(copd)
3.            Viniol C, Vogelmeier CF. Exacerbations of COPD. Eur Respir Rev. 2018;27(147):170103. https://doi.org/ https://doi.org/10.1183/16000617.0103-2017
4.            Ding H, Fatehi F, Maiorana A, Bashi N, Hu W, Edwards I. Digital health for COPD care: the current state of play. J Thorac Dis. 2019;11(Suppl 17):S2210-S2220. https://doi.org/10.21037/jtd.2019.10.17
5.            Blakey JD, Bender BG, Dima AL, Weinman J, Safioti G, Costello RW. Digital technologies and adherence in respiratory diseases: the road ahead. Eur Respir J. 2018;52(5):1801147. https://doi.org/10.1183/13993003.01147-2018.
6.            World Health Organization. Telemedicine: opportunities and developments in Member States: report on the second global survey on eHealth. Global Observatory for eHealth series. Geneva: WHO; 2010. Available from: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/44497/9789241564144_eng.pdf?sequence=1&isAllowed=y
7.            Barbosa MT, Sousa CS, Morais-Almeida M, Simões MJ, Mendes P. Telemedicine in COPD: An Overview by Topics. COPD. 2020;17(5):601-617. https://doi.org/10.1080/15412555.2020.1815182
8.            Vitacca M, Montini A, Comini L. How will telemedicine change clinical practice in chronic obstructive pulmonary disease?. Ther Adv Respir Dis. 2018;12:1753465818754778.  10.1177/1753465818754778
9.            Peters MD, Godfrey CM, Khalil H, McInerney P, Parker D, Soares CB. Guidance for conducting systematic scoping reviews. Int J Evid Based Healthc. 2015;13(3):141-146.  10.1097/XEB.0000000000000050
10.          Peters MDJ, Godfrey C, Mclnerney P, Munn Z, Tricco AC, Khall H. Chapter 11: Scoping reviews. In: Aromataris E, Munn Z, editors. JBI Manual for Evidence Synthesis. JBI: JBI; 2020.  Available from: https://jbi-global-wiki.refined.site/space/MANUAL/4687342/Chapter+11%3A+Scoping+reviews.
11.          Tricco AC, Lillie E, Zarin W, O’Brien KK, Colquhoun H, Levac D, et al. PRISMA Extension for Scoping Reviews (PRISMA-ScR): Checklist and Explanation. Ann Intern Med. 2018;169(7):467-473.  https://doi.org/10.7326/M18-0850.
12.          Ratner D, Louria D, Sheffet A, Fain R, Curran J, Saed N, et al. Wealth from Health: an incentive program for disease and population management: a 12-year project. Lippincotts Case Manag. 2001;6(5):184-204. 10.1097/00129234-200109000-00002
13.          Vontetsianos T, Giovas P, Katsaras T, Rigopoulou A, Mpirmpa G, Giaboudakis P, et al. Telemedicine-assisted home support for patients with advanced chronic obstructive pulmonary disease: preliminary results after nine-month follow-up. J Telemed Telecuidado. 2005;11 Suppl 1:86-88. 10.1258/1357633054461697
14.          Finkelstein SM, Speedie SM, Potthoff S. Home telehealth improves clinical outcomes at lower cost for home healthcare. Telemed J E Health. 2006;12(2):128-136. 10.1089/tmj.2006.12.128
15.          Vitacca M, Assoni G, Pizzocaro P, Guerra A, Marchina L, Scalvini S, et al. A pilot study of nurse-led, home monitoring for patients with chronic respiratory failure and with mechanical ventilation assistance. J Telemed Telecuidado. 2006;12(7):337-342. 10.1258/135763306778682404
16.          Trappenburg JC, Niesink A, de Weert-van Oene GH, van der Zeijden H, van Snippenburg R, Peters A, et al. Effects of telemonitoring in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Telemed J E Health. 2008;14(2):138-146. 10.1089/tmj.2007.0037
17.          Cardozo L, Steinberg J. Telemedicine for recently discharged older patients. Telemed J E Health. 2010;16(1):49-55. 10.1089/tmj.2009.0058
18.          Sorknaes AD, Madsen H, Hallas J, Jest P, Hansen-Nord M. Nurse tele-consultations with discharged COPD patients reduce early readmissions--an interventional study. Clin Respir J. 2011;5(1):26-34. 10.1111/j.1752-699X.2010.00187.x
19.          Dinesen B, Haesum LK, Soerensen N, Nielsen C, Grann O, Hejlesen O, et al. Using preventive home monitoring to reduce hospital admission rates and reduce costs: a case study of telehealth among chronic obstructive pulmonary disease patients [published correction appears in J Telemed Telecuidado. 2018 Jan;24(1):3]. J Telemed Telecuidado. 2012;18(4):221-225. 10.1258/jtt.2012.110704
20.          Sorknaes AD, Bech M, Madsen H, Titlestad IL, Hounsgaard L, Hansen-Nord M, et al. The effect of real-time teleconsultations between hospital-based nurses and patients with severe COPD discharged after an exacerbation. J Telemed Telecuidado. 2013;19(8):466-474. 10.1177/1357633X13512067
21.          Bentley CL, Mountain GA, Thompson J, Fitzsimmons DA, Lowrie K, Parker SG, et al. A pilot randomised controlled trial of a Telehealth intervention in patients with chronic obstructive pulmonary disease: challenges of clinician-led data collection. Trials. 2014;15:313. 10.1186/1745-6215-15-313
22.          Segrelles Calvo G, Gómez-Suárez C, Soriano JB, Zamora E, Gónzalez-Gamarra A, González-Béjar M, et al. A home telehealth program for patients with severe COPD: the PROMETE study. Respir Med. 2014;108(3):453-462. 10.1016/j.rmed.2013.12.003
23.          Gottlieb M, Marsaa K, Andreassen H, Strømstad G, Godtfredsen N. Feasibility of a Telecuidado solution for patients admitted with COPD exacerbation: screening data from a pulmonary ward in a university hospital. Eur Clin Respir J. 2014;1:10.3402/ecrj.v1.24193. https://doi.org/10.3402/ecrj.v1.24193
24.          Saleh S, Larsen JP, Bergsåker-Aspøy J, Grundt H. Re-admissions to hospital and patient satisfaction among patients with chronic obstructive pulmonary disease after telemedicine video consultation - a retrospective pilot study. Multidiscip Respir Med. 2014;9(1):6. 10.1186/2049-6958-9-6
25.          Davis C, Bender M, Smith T, Broad J. Feasibility and Acute Care Utilization Outcomes of a Post-Acute Transitional Telemonitoring Program for Underserved Chronic Disease Patients. Telemed J E Health. 2015;21(9):705-713. 10.1089/tmj.2014.0181
26.          Dyrvig AK, Gerke O, Kidholm K, Vondeling H. A cohort study following up on a randomised controlled trial of a telemedicine application in COPD patients. J Telemed Telecuidado. 2015;21(7):377-384. 10.1177/1357633X15572202
27.          Mierdel S, Owen K. Telehomecare Reduces ER Use and Hospitalizations at William Osler Health System. Stud Health Technol Inform. 2015;209:102-108. https://doi.org/10.3233/978-1-61499-505-0-102
28.          Rosenbek Minet L, Hansen LW, Pedersen CD, Titlestad IL, Christensen JK, Kidholm K, et al. Early telemedicine training and counselling after hospitalization in patients with severe chronic obstructive pulmonary disease: a feasibility study. BMC Med Inform Decis Mak. 2015;15:3. 10.1186/s12911-014-0124-4
29.          Chatwin M, Hawkins G, Panicchia L, Woods A, Hanak A, Lucas R, et al. Randomised crossover trial of telemonitoring in chronic respiratory patients (TeleCRAFT trial). Thorax. 2016;71(4):305-311. 10.1136/thoraxjnl-2015-207045
30.          Cordova FC, Ciccolella D, Grabianowski C, Gaughan J, Brennan K, Goldstein F, et al. A Telemedicine-Based Intervention Reduces the Frequency and Severity of COPD Exacerbation Symptoms: A Randomized, Controlled Trial. Telemed J E Health. 2016;22(2):114-122. 10.1089/tmj.2015.0035
31.          Fitzsimmons DA, Thompson J, Bentley CL, Mountain GA. Comparison of patient perceptions of Telehealth-supported and specialist nursing interventions for early stage COPD: a qualitative study. BMC Health Serv Res. 2016;16(1):420. https://doi.org/10.1186/s12913-016-1623-z
32.          Ho TW, Huang CT, Chiu HC, Ruan SY, Tsai YJ, Yu CJ, et al. Effectiveness of Telemonitoring in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease in Taiwan-A Randomized Controlled Trial. Sci Rep. 2016;6:23797.10.1038/srep23797
33.          Ritchie CS, Houston TK, Richman JS, Sobko HJ, Berner ES, Taylor BB, et al. The E-Coach technology-assisted care transition system: a pragmatic randomized trial. Transl Behav Med. 2016;6(3):428-437. 10.1007/s13142-016-0422-8
34.          Vianello A, Fusello M, Gubian L, Rinaldo C, Dario C, Concas A, et al. Home telemonitoring for patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease: a randomized controlled trial. BMC Pulm Med. 2016;16(1):157. 10.1186/s12890-016-0321-2
35.          Crooks MG, den Brinker A, Hayman Y, Williamson JD, Innes A, Wright CE, et al. Continuous Cough Monitoring Using Ambient Sound Recording During Convalescence from a COPD Exacerbation. Lung. 2017;195(3):289-294. 10.1007/s00408-017-9996-2
36.          Kargiannakis M, Fitzsimmons DA, Bentley CL, Mountain GA. Does Telehealth Monitoring Identify Exacerbations of Chronic Obstructive Pulmonary Disease and Reduce Hospitalisations? An Analysis of System Data. JMIR Med Inform. 2017;5(1):e8. 10.2196/medinform.6359
37.          Scalvini S, Bernocchi P, Zanelli E, Comini L, Vitacca M; Maugeri Centre for Telehealth and Telecuidado (MCTT). Maugeri Centre for Telehealth and Telecuidado: A real-life integrated experience in chronic patients. J Telemed Telecuidado. 2018;24(7):500-507. 10.1177/1357633X17710827
38.          Barken TL, Thygesen E, Söderhamn U. Unlocking the limitations: Living with chronic obstructive pulmonary disease and receiving care through telemedicine-A phenomenological study. J Clin Nurs. 2018;27(1-2):132-142. 10.1111/jocn.13857
39.          Fors A, Blanck E, Ali L, Ekberg-Jansson A, Fu M, Lindström Kjellberg I, et al. Effects of a person-centred telephone-support in patients with chronic obstructive pulmonary disease and/or chronic heart failure - A randomized controlled trial. PLoS One. 2018;13(8):e0203031. 10.1371/journal.pone.0203031
40.          Soriano JB, García-Río F, Vázquez-Espinosa E, Conforto JI, Hernando-Sanz A, López-Yepes L, et al. A multicentre, randomized controlled trial of telehealth for the management of COPD. Respir Med. 2018;144:74-81. 10.1016/j.rmed.2018.10.008
41.          Walker PP, Pompilio PP, Zanaboni P, Bergmo TS, Prikk K, Malinovschi A, et al. elemonitoring in Chronic Obstructive Pulmonary Disease (CHROMED). A Randomized Clinical Trial. Am J Respir Crit Care Med. 2018;198(5):620-628. 10.1164/rccm.201712-2404OC
42.          Bohingamu Mudiyanselage S, Stevens J, Watts JJ, Toscano J, Kotowicz MA, Steinfort CL, et al. Personalised telehealth intervention for chronic disease management: A pilot randomised controlled trial. J Telemed Telecuidado. 2019;25(6):343-352. 10.1177/1357633X18775850
43.          Lyth J, Lind L, Persson HL, Wiréhn AB. Can a telemonitoring system lead to decreased hospitalization in elderly patients?. J Telemed Telecuidado. 2021;27(1):46-53. 10.1177/1357633X19858178
44.          Arcilla D, Levin D, Sperber M. Transitioning Patients to Independence. Home Healthc Now. 2019;37(3):158-164. 10.1097/NHH.0000000000000741
45.          Bentley CL, Powell L, Potter S, Parker J, Mountain GA, Bartlett YK, et al. The Use of a Smartphone App and an Activity Tracker to Promote Physical Activity in the Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease: Randomized Controlled Feasibility Study. JMIR Mhealth Uhealth. 2020;8(6):e16203. 10.2196/16203
46.          Wang L, Guo Y, Wang M, Zhao Y. A mobile health application to support self-management in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a randomised controlled trial. Clin Rehabil. 2021;35(1):90-101. 10.1177/0269215520946931
47.          Leonard R, Forte M, Mehta D, Mujahid H, Stansbury R. The impact of a telemedicine intervention on home non-invasive ventilation in a rural population with advanced COPD. Clin Respir J. 2021;15(7):728-734. 10.1111/crj.13354
48.          Marcos PJ, Represas Represas C, Ramos C, Cimadevila Álvarez B, Fernández Villar A, Fraga Liste A, et al. Impact of a Home Telehealth Program After a Hospitalized COPD Exacerbation: A Propensity Score Analysis. Arch Bronconeumol. 2022;58(6):474-481. 10.1016/j.arbres.2020.05.030
49.          Kooij L, Vos PJE, Dijkstra A, van Harten WH. Effectiveness of a Mobile Health and Self-Management App for High-Risk Patients With Chronic Obstructive Pulmonary Disease in Daily Clinical Practice: Mixed Methods Evaluation Study. JMIR Mhealth Uhealth. 2021;9(2):e21977. 10.2196/21977
50.          Sood S, Mbarika V, Jugoo S, Dookhy R, Doarn CR, Prakash N, et al. What is telemedicine? A collection of 104 peer-reviewed perspectives and theoretical underpinnings. Telemed J E Health. 2007;13(5):573-590. 10.1089/tmj.2006.0073
51.          Chan M, Estève D, Fourniols JY, Escriba C, Campo E. Smart wearable systems: current status and future challenges. Artif Intell Med. 2012;56(3):137-156. 10.1016/j.artmed.2012.09.003
52.          Selzler AM, Wald J, Sedeno M, Jourdain T, Janaudis-Ferreira T, Goldstein R, et al. Telehealth pulmonary rehabilitation: A review of the literature and an example of a nationwide initiative to improve the accessibility of pulmonary rehabilitation. Chron Respir Dis. 2018;15(1):41-47. 10.1177/1479972317724570
53.          Ambrosino N, Vagheggini G, Mazzoleni S, Vitacca M. Telemedicine in chronic obstructive pulmonary disease. Breathe (Sheff). 2016;12(4):350-356. 10.1183/20734735.014616
54.          Al Rajeh A, Steiner MC, Aldabayan Y, Aldhahir A, Pickett E, Quaderi S, et al. Use, utility and methods of telehealth for patients with COPD in England and Wales: a healthcare provider survey. BMJ Open Respir Res. 2019;6(1):e000345. https://doi.org/10.1136/bmjresp-2018-000345
55.          Farias R, Sedeno M, Beaucage D, Drouin I, Ouellet I, Joubert A, et al. Innovating the treatment of COPD exacerbations: a phone interactive telesystem to increase COPD Action Plan adherence. BMJ Open Respir Res. 2019;6(1):e000379. 10.1136/bmjresp-2018-000379
56.          Talboom-Kamp EPWA, Holstege MS, Chavannes NH, Kasteleyn MJ. Effects of use of an eHealth platform e-Vita for COPD patients on disease specific quality of life domains. Respir Res. 2019;20(1):146. 10.1186/s12931-019-1110-2
57.          Zanaboni P, Dinesen B, Hjalmarsen A, Hoaas H, Holland AE, Oliveira CC, et al. Long-term integrated telerehabilitation of COPD Patients: a multicentre randomised con-trolled trial (iTrain). BMC Pulm Med. 2016;16(1):126. 10.1186/s12890-016-0288-z