ABSTRACT

Lung cancer screening (LCS) programs are increasing worldwide. Incidental findings (IFs) on LCS are defined as low-dose CT findings unrelated to the primary purpose of identifying lung cancer. Most IFs on LCS are benign and clinically insignificant but are being increasingly recognized, and some require urgent referral for further diagnostic workup. Other findings are expected and are known as smoking-related comorbidities, including COPD, cardiovascular disease, emphysema, and interstitial lung disease, and their diagnosis can have a significant impact on patient prognosis. The purpose of this pictorial essay is to illustrate the most common IFs on LCS, organized by organ. We will discuss the current literature on IFs on LCS, focusing on their prevalence, appropriate communication, and triggering of clinical pathway systems.

Keywords: Diagnostic screening programs; Lung neoplasms; Incidental findings.

RESUMO

Os programas de rastreamento de câncer de pulmão (RCP) estão aumentando em todo o mundo. Achados incidentais (AI) no RCP são achados de TC de baixa dose sem relação com o propósito principal de identificar câncer de pulmão. A maioria dos AI no RCP é benigna e clinicamente insignificante, mas os AI estão sendo cada vez mais reconhecidos, e alguns requerem encaminhamento urgente para investigação diagnóstica adicional. Outros achados são esperados e conhecidos como comorbidades relacionadas ao tabagismo, tais como DPOC, doença cardiovascular, enfisema e doença pulmonar intersticial, e seu diagnóstico pode ter um impacto significativo no prognóstico do paciente. O propósito deste ensaio pictórico é ilustrar os AI mais comuns no RCP, organizados por órgão/sistema. Discutiremos a literatura atual a respeito de AI no RCP, com foco em sua prevalência, comunicação apropriada e desencadeamento de procedimentos clínicos.

Palavras-chave: Programas de triagem diagnóstica; Neoplasias pulmonares; Achados incidentais.

INTRODUÇÃO
 
Com o aumento dos programas de rastreamento de câncer de pulmão (RCP) em todo o mundo, os achados incidentais (AI) também aumentaram significativamente. (1-3) Os AI no RCP são achados de TC com baixa dose de radiação (TCBD) que podem afetar a saúde do paciente e não apresentam relação com o propósito principal de identificar câncer de pulmão.(1,4,5) A maioria dos AI é benigna e clinicamente insignificante — os mais comuns são achados pulmonares (69%), achados cardiovasculares (67%) e achados gastrointestinais (25%) — mas alguns exigem reconhecimento urgente e manejo adicional.(2)
 
A prevalência de AI no RCP varia de 1% a 19%, e chega a 94% em relatos mais recentes.(2-6) Essa grande variação explica-se pela falta de normas de relato e manejo de AI no RCP.
 
Os AI também são causa de estresse e ansiedade. Em um estudo interdisciplinar de coorte de base populacional em longo prazo que está em andamento, espera-se que 10% dos participantes recebam um relatório de AI. Os participantes do estudo declararam que estão muito interessados nesse laudo e que não teriam participado do estudo caso não fossem recebê-lo, embora admitam um aumento do nível de estresse ao receber correspondência do estudo.(7) É uma expectativa razoável, compartilhada tanto pelos pacientes como pelos colegas que os encaminham, a de que AI significativos sejam comunicados de maneira eficaz ou desencadeiem as ações necessárias.
 
Os padrões de comunicação para achados urgentes e inesperados são claros, conforme as diretrizes do American College of Radiology (ACR) e da European Society of Radiology (ESR).(8,9) Os AI, entretanto, podem não ser urgentes nem necessariamente inesperados.
 
O Incidental Findings Committee (Comitê de Achados Incidentais) do ACR elaborou por consenso uma série de white papers (livros ou relatórios orientadores) a respeito de AI em múltiplos órgãos e sistemas, incluindo o tórax (achados mediastinais e cardiovasculares), abdome superior e tireoide, embora não sejam específicos do RCP. Eles servem como orientações importantes a respeito do relato, comunicação e manejo de AI até que sejam elaboradas diretrizes específicas.(10-14)
 
Foram sugeridas diferentes estratégias de comunicação para relatar AI no RCP. O Lung CT Screening Reporting and Data System fornece o modificador S para achados que não de câncer de pulmão clinicamente significativos ou potencialmente clinicamente significativos,(15) mas não especifica quais AI devem ser relatados ou desencadear as ações necessárias. A ESR e a European Respiratory Society (ERS) recomendam que sejam relatados os AI clinicamente significativos (isto é, aqueles que tenham impacto importante ou adverso ou para os quais haja uma intervenção estabelecida que beneficie o paciente) e de concordância geral (isto é, com mínima variação interobservadores) e que se forneça uma recomendação de intervenção. Essa recomendação se enquadra em uma das quatro categorias (níveis de manejo) a seguir: ação imediata, probabilidade de câncer não pulmonar, investigação adicional e clinicamente insignificante (Tabela 1).(1)

 
Os programas de rastreamento deveriam elaborar uma abordagem-padrão para a avaliação desses achados. A elaboração de uma abordagem-padrão para relatar e manejar AI no RCP promoveria a pesquisa a respeito do impacto desses achados na redução da mortalidade geral, bem como a criação de ferramentas de detecção automática, mensuração e mineração de dados baseadas em inteligência artificial. Essa abordagem baseada em evidências poderia informar a opinião pública e o processo de tomada de decisões políticas e, ao mesmo tempo, otimizar a relação custo-benefício dos programas de RCP e os ganhos em saúde para seus participantes.
 
Este ensaio pictórico ilustra a lista de verificação sistemática proposta pela ESR/ERS.(1) Nosso objetivo é ajudar os radiologistas a se familiarizar com os AI e a não deixar passar nenhum deles, especialmente aqueles de possível relevância clínica. A Tabela 2 resume os AI clinicamente significativos no RCP.

 
PESCOÇO
 
Tireoide e linfadenopatia cervical
 
Dependendo de sua anatomia ou da presença ou ausência de aumento, a tireoide normalmente não aparece em sua totalidade na TCBD de tórax. O aumento da tireoide deve ser mencionado no laudo se causar desvio da via aérea significativo o suficiente para causar sintomas respiratórios (Figura 1). Os AI mais comuns na tireoide são calcificações, nódulos e cistos. O white paper do ACR sobre nódulos tireoidianos incidentais recomenda avaliação ultrassonográfica adicional apenas para nódulos com mais de 1,5 cm e comportamento invasivo ou associados a linfonodos suspeitos, porque nódulos incidentais pequenos são na maioria das vezes benignos ou representam neoplasias indolentes (carcinoma papilar na maioria dos casos), com taxa de sobrevida em 10 anos de quase 100%.(16)

 
A linfadenopatia cervical inferior deve ser relatada, sendo mencionados o tamanho, morfologia, forma, margens e distribuição. Os critérios para linfadenopatia são tamanho aumentado (> 1 cm de diâmetro no eixo curto e em imagens axiais); alterações morfológicas (forma arredondada; margens irregulares e mal definidas; substituição de hilos gordurosos normais por necrose, alteração cística, calcificação suspeita ou realce anormal) e distribuição assimétrica (nódulos proeminentes ou mais de 3 linfonodos contíguos e confluentes ao longo da cadeia de drenagem).(17,18)
 
CAVIDADE TORÁCICA
 
Traqueia, brônquios e bronquíolos
 
A doença traqueal geralmente é clinicamente insignificante e não é comumente relatada como AI no RCP. Ela pode se apresentar na forma de alterações na árvore traqueobrônquica (dilatação difusa, estenose e colapso, por exemplo) ou de lesões focais da parede traqueal que podem ser benignas, malignas ou não neoplásicas.(19)
 
No RCP, a maioria das alterações difusas da traqueia está associada à DPOC, incluindo a traqueia em bainha de sabre (Figura 2), traqueocele e traqueomegalia (Figura 3). Lesões focais sólidas da traqueia requerem avaliação adicional.(19)

 
O espessamento de paredes brônquicas é comum em fumantes e geralmente reflete a forma de bronquite crônica da DPOC (Figura 3). Os valores de referência para a espessura das paredes brônquicas, até os brônquios segmentares, são 1,2-1,4 mm e < 20% do diâmetro interno da luz brônquica. Trata-se de um achado observado em aproximadamente 39% das imagens de TCBD (Figura 4A).(2)

 
Bronquiectasias também são comuns no RCP em virtude da alta prevalência de tabagismo e DPOC (Figura 3); as bronquiectasias cilíndricas são as mais comuns. Sinais de infecção (tampões mucosos e sinal de árvore em brotamento, por exemplo) devem ser mencionados no laudo porque o paciente se beneficiará de uma avaliação respiratória adicional.(20)
 
Divertículos brônquicos também são muito comuns. Eles são em sua maioria clinicamente insignificantes e não são frequentemente relatados.
 
Pulmões
 
AI pulmonares são relatados em 16-70% dos estudos de RCP; o enfisema (Figura 5) é o AI pulmonar mais comum.(2,6) Segundo alguns autores, o enfisema deve ser interpretado como uma comorbidade esperada (isto é, não incidental) relacionada ao tabagismo.(2-6)

 
O radiologista de RCP deve relatar o tipo de enfisema (centrolobular, parasseptal ou panlobular) e classificar sua gravidade em mínima (0,5% de uma zona pulmonar), leve (0,5-5%), moderada (45%), confluente (abrangendo vários lóbulos pulmonares secundários) ou destrutiva avançada (com hiperexpansão de lóbulos pulmonares secundários e distorção arquitetural).(21)
 
A doença pulmonar intersticial (DPI) é um termo genérico usado para designar um grande grupo de doenças pulmonares (Figura 4) e deve ser relatada, levando a uma consulta com a equipe respiratória/multidisciplinar. As DPI relacionadas ao tabagismo incluem a fibrose intersticial relacionada ao tabagismo, fibrose pulmonar idiopática, pneumonia intersticial descamativa e DPI com bronquiolite respiratória.(21)
 
A fibrose pulmonar induzida por osteófitos é uma forma benigna e focal de fibrose, observada em pacientes mais velhos em forma de opacidade em vidro fosco localizada, atelectasia linear ou padrão reticular adjacente a protrusões osteoartríticas ou osteófitos espinhais, e aparentemente não progride. A fibrose pulmonar induzida por osteófitos não deve ser confundida com DPI (Figura 5), especialmente a pneumonia intersticial usual, que tem aparência semelhante, porém apresenta predominância basilar e não se restringe à região paravertebral.(22)
 
Infecção pulmonar também já foi relatada como AI no RCP em aproximadamente 6% dos pacientes. Opacidades em vidro fosco, consolidações e opacidades do tipo árvore em brotamento (Figura 6) são achados tomográficos inespecíficos de infecção e devem ser relatados, para que então se realize avaliação clínica e laboratorial adicional.(21)

 
A atelectasia é outro AI comum no RCP. Se for linear e não estiver associada a uma lesão obstrutiva suspeita, é geralmente benigna e não requer avaliação adicional.(21)
 
Linfonodos intrapulmonares são achados benignos comuns no parênquima pulmonar, com prevalência de até 66%, e não requerem avaliação adicional segundo as recomendações da British Thoracic Society, Fleischner Society e ACR.(23,24) Os critérios morfológicos para linfonodos intrapulmonares são nódulos sólidos não calcificados e bem definidos, com margens lisas homogêneas e forma oval, lentiforme ou triangular, < 12 mm de diâmetro e localizados no lobo médio ou nos lobos inferiores.
 
Pleura
 
Os AI pleurais mais comuns no RCP são placas pleurais (3,8%) e derrame pleural (1,2%). O derrame pleural pode ocorrer em virtude de doenças benignas como infecção, edema pulmonar, doença autoimune e doença cardiovascular, mas também pode ser uma manifestação de malignidade primária ou secundária e deve ser sempre relatado e investigado. As placas pleurais são um marcador de exposição ao amianto (Figura 7). As placas pleurais devem ser sempre relatadas porque há implicações médicas e legais importantes a ser consideradas, e o paciente deve ser encaminhado a um pneumologista.(17)

 
O pneumotórax é um AI incomum no RCP, mas deve ser tratado como emergência médica e mencionado no laudo, desencadeando um encaminhamento de emergência e a ativação dos sistemas de alerta existentes.(21)
 
Coração
 
AI cardiovasculares são comuns no RCP; em alguns estudos, calcificações coronárias foram observadas em 30-56% das imagens de TCBD, e calcificações da válvula aórtica, em 21%.(2,3)
 
O tabagismo é um fator de risco comum de câncer de pulmão e doença cardiovascular e, assim, AI cardiovasculares no RCP devem ser considerados comorbidades relacionadas ao tabagismo. Estima-se que o risco de morte por doença isquêmica do coração seja 3 vezes maior em fumantes na faixa etária de 55 a 74 anos do que em não fumantes.(17)
 
Há alta correlação entre o cálcio coronariano e a carga de doença arterial coronariana; um escore de cálcio coronariano = 1.000 está associado a um risco 10 vezes maior de mortalidade por qualquer causa. Estudos recentes sobre o cálcio coronariano e o RCP mostram que a TCBD pode ser usada para avaliação paralela não invasiva e de baixo custo do risco cardiovascular em coortes de rastreamento pulmonar. (23 26) Alguns programas de computador de RCP incluem a identificação e quantificação de calcificações nas artérias coronárias (leves, moderadas ou graves; Figura 8) e, em nossa experiência, elas devem ser relatadas porque os pacientes se beneficiam da avaliação de risco cardiovascular e possível intervenção.(17)

 
Pericárdio
 
De acordo com o ACR,(9) achados pericárdicos incidentais incluem derrame, espessamento das camadas pericárdicas, calcificação pericárdica (Figura 9A) e cistos pericárdicos. Pequenos derrames pericárdicos são comuns e geralmente não requerem investigação adicional, mas derrames de grande volume (Figura 9B) e espessamento (> 3-4 mm) das camadas pericárdicas devem ser relatados e desencadear avaliação clínica adicional. Os cistos pericárdicos são as massas pericárdicas benignas mais comuns; apresentam paredes finas e localizam-se nos ângulos cardiofrênicos. Cistos de baixa atenuação não requerem acompanhamento, a menos que sejam grandes o suficiente para causar compressão de estruturas adjacentes.(9)

Esôfago
 
Embora a avaliação do esôfago por meio de imagens sem contraste seja limitada, uma dilatação luminal significativa deve ser relatada e pode ser um sinal de acalasia, esclerodermia ou outras doenças inflamatórias. O espessamento difuso da parede esofágica é observado em doenças infecciosas ou inflamatórias. Embora não sejam AI comuns no RCP, lesões focais do esôfago devem ser relatadas e desencadear uma investigação diagnóstica adicional porque o tabagismo é um fator de risco de câncer de esôfago.(27)
 
Mediastino
 
Massas mediastinais são um AI incomum no RCP, com prevalência de apenas 0,77% em fumantes de alto risco.(17) As massas mediastinais mais comuns são massas mediastinais anteriores provenientes do timo ou da tireoide. Massas no mediastino posterior são provavelmente de origem neurogênica e devem ser submetidas a avaliação adicional por meio de ressonância magnética.(27) Quando houver massa mediastinal, é preciso relatar sua localização, textura e comportamento invasivo, e o paciente deve ser encaminhado para avaliação adicional.(9,17,27)
 
Linfonodos mediastinais são um achado normal comum da TC de tórax. A linfadenopatia é frequentemente causada por infecção, edema, doença pulmonar difusa (sarcoidose e fibrose, por exemplo) e, menos comumente, linfoma ou metástases. De acordo com o ACR, linfonodos detectados incidentalmente com < 15 mm de diâmetro no eixo curto em pacientes sem outros achados não requerem avaliação adicional.(9)
 
O pneumomediastino não é um AI comum no RCP, mas é uma emergência médica e requer ação imediata do radiologista, com encaminhamento de emergência e ativação dos sistemas de alerta existentes.
 
Vasos
 
A doença aórtica é um AI comum no RCP; a dilatação da aorta é relatada em até 8,1% dos estudos de RCP.(2,17) Como não emprega contraste, a TCBD geralmente não detecta nem dissecção aórtica nem ulcerações significativas.(9)
 
De acordo com o ACR, o diâmetro da aorta é influenciado pelo sexo, idade e superfície corporal.(9) Os critérios para aneurisma aórtico são mais de 5 cm para a aorta ascendente e mais de 4 cm para a aorta descendente. Isso deve ser relatado, e o paciente deve ser encaminhado a um angiologista para avaliação adicional.
 
A dilatação da artéria pulmonar ainda não foi estudada no contexto do RCP, mas deve ser relatada porque um aumento pode refletir hipertensão arterial pulmonar primária ou secundária ou ter sido causado por embolia pulmonar crônica ou outra doença pulmonar. (9) O critério para tronco da artéria pulmonar dilatado é 3 cm ou mais de diâmetro ou igual ao diâmetro da aorta ascendente.
 
Diafragma
 
As hérnias diafragmáticas podem ser intrapleurais (hérnias de Bochdalek) ou mediastinais, estas últimas subdivididas em pré-vasculares (hérnias de Morgagni-Larrey) ou viscerais (hérnias pericárdicas ou de hiato). A hérnia de hiato é o AI transdiafragmático mais comum no RCP; é relatada em 9-14% dos pacientes.(2,28)
 
A maioria das hérnias de hiato não é significativa, mas a hérnia de hiato deve ser relatada se for grande o suficiente para causar compressão cardíaca. A paralisia diafragmática decorrente de lesão do nervo frênico resulta em posição assimétrica da cúpula diafragmática e não requer nenhuma menção especial no laudo.
 
Cavidade abdominal
 
Uma revisão sistemática do abdome superior incluído é obrigatória para excluir achados clínicos potencialmente significativos (malignidade, por exemplo) que requeiram encaminhamento urgente (Tabela 2). Os white papers do ACR sobre achados abdominais incidentais fornecem orientações úteis a respeito de lesões que necessitem de acompanhamento adicional.(11-14)
 
Fígado
 
As lesões hepáticas benignas mais comumente encontradas são cistos hepáticos, hemangiomas e hiperplasia nodular focal, geralmente observada em imagens de TCBD como uma lesão hipodensa focal.(12)
 
Em um estudo recente sobre AI no RCP, cistos hepáticos foram encontrados em 34% dos pacientes (Figura 10A) e têm pouca ou nenhuma importância clínica.(28) A necessidade de caracterização adicional de lesões hepáticas focais que não cistos simples baseia-se no perfil de risco do paciente e no tamanho da lesão, sendo levados em consideração a malignidade conhecida (câncer primário do fígado ou outra malignidade primária que sabidamente desenvolve metástase para o fígado), disfunção hepática e fatores de risco hepático.(12)

 
Vesícula biliar
 
Dependendo do campo de visão e do habitus e estatura do paciente, a vesícula biliar nem sempre aparece em sua totalidade nas imagens de RCP. Em nossa experiência, os achados mais comuns são cálculos biliares, sem complicações adicionais.
 
Pâncreas, estômago e baço
 
AI pancreáticos no RCP são relatados em aproximadamente 5% dos estudos de RCP, incluindo calcificações pancreáticas (Figura 10B) e câncer.(2) De acordo com o ACR, todos os cistos pancreáticos incidentais devem ser considerados mucinosos.(13) Cistos pancreáticos e massas sólidas pancreáticas devem ser relatados e submetidos a avaliação adicional. (13) Da mesma forma, qualquer massa gástrica ou esplênica, cisto esplênico ou esplenomegalia devem ser encaminhados para avaliação adicional.
 
Rins
 
Segundo relatos, o câncer renal é uma das malignidades extrapulmonares mais comuns em estudos de RCP.(2,28) Qualquer lesão renal sólida deve ser relatada e desencadear avaliação especializada e investigação diagnóstica adicional (por meio de TC ou ressonância magnética para estudo de massas renais), especialmente se a lesão estiver acompanhada de achados suspeitos como parede espessa ou irregular, nódulo mural, septos e calcificação. Lesões com menos de 1 cm são provavelmente benignas, mesmo se forem sólidas. Lesões homogêneas bem definidas com menos de 3 cm e alta densidade (acima de 70 UH) podem ser diagnosticadas com segurança como cistos hiperatenuantes (cistos da categoria II de Bosniak) de acordo com o ACR.(14) Lesões renais císticas simples são AI comuns em exames de imagem de rotina e são geralmente fáceis de reconhecer por causa de sua atenuação semelhante à da água (0-20 UH).
 
Os cálculos renais também são achados comuns em exames de imagem. A prevalência de litíase assintomática no RCP é de 10%, e cálculos renais são considerados clinicamente irrelevantes.(17) No entanto, cálculos renais com mais de 10 mm ou localizados nos pólos superiores tendem a estar associados a um maior risco de sintomas e beneficiam-se de avaliação cirúrgica (e, portanto, devem ser relatados). Se for identificada hidronefrose, também será necessária uma avaliação mais detalhada.
 
Glândulas adrenais
 
Adenomas não hiperfuncionantes são as lesões adrenais mais comuns na população geral e são observados em até 13% das imagens de RCP.(28) De acordo com o ACR, lesões adrenais incidentais com menos de 1 cm de diâmetro no eixo curto, contendo gordura macroscópica e com média de atenuação menor que 10 UH ou estáveis durante mais de 1 ano devem ser consideradas benignas e não requerem acompanhamento.(11)
 
Peritônio
 
Sinais suspeitos de doença peritoneal, tais como nódulos ou massas infiltrativas na cavidade peritoneal, opacidades omentais, ascite e espessamento peritoneal, devem ser relatados, e o paciente precisará ser encaminhado para avaliação especializada e diagnóstica adicional.(29)
 
OSSOS/ARTICULAÇÕES
 
Achados ósseos incidentais no RCP incluem doenças difusas como osteoporose, cifose torácica, osteofitose e hiperostose esquelética idiopática difusa, bem como lesões focais, tanto benignas quanto malignas.(30)
 
PELE/SUBCUTÂNEO E SISTEMA MUSCULAR
 
Em um estudo de AI no RCP, a presença de achados em partes moles ou musculares foi muito baixa; cistos sebáceos incidentais apresentaram frequência de apenas 1%, embora a sarcopenia seja uma conhecida comorbidade relacionada ao tabagismo.(28)
 
A mama é um compartimento especial de partes moles, com lesões observadas em até 7% das imagens de RCP e importância clínica variável, embora a TCBD não seja uma boa modalidade de imagem para a avaliação da mama.(3,28) AI mamários no RCP incluem malignidades primárias e secundárias, além de lesões benignas como calcificações, fibroadenomas e lipomas. A malignidade mamária é o achado mais preocupante e, portanto, qualquer lesão nova ou qualquer lesão não documentada anteriormente como sendo benigna deve ser relatada e encaminhada para avaliação adicional.
 
CONSIDERAÇÕES FINAIS
 
AI clinicamente significativos são comuns no RCP, e seu potencial impacto deve ser levado em consideração no processo de tomada de decisão conjunta. Os programas de RCP deveriam elaborar uma abordagem-padrão de avaliação desses achados.
 
CONTRIBUIÇÕES DOS AUTORES
 
DP e EP contribuíram substancialmente para a concepção e desenho do estudo e a coleta das ilustrações usadas. KI, CM, EM, LTB, BH, SR e HK contribuíram substancialmente para a revisão do manuscrito. Todos os autores leram e aprovaram a versão final do manuscrito.
 
CONFLITO DE INTERESSES
 
Nenhum conflito declarado.
 
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