Mulher, 36 anos, há dois meses com queixas de tosse seca, dor retrosternal, episódios de febre baixa e dispneia a grandes esforços. A ecocardiografia mostrou derrame pericárdico (DP) moderado, com espessamento de folheto. A TC do tórax evidenciou DP, além de pequenos nódulos no lobo superior esquerdo, configurando o padrão de árvore em brotamento (Figura 1).







 
























DP é o acúmulo agudo ou crônico de líquido no saco pericárdico. Em um indivíduo saudável, o saco pericárdico contém entre 15 e 50 mL de líquido seroso. O pericárdio tem elasticidade limitada e, em situações agudas, apenas 150-200 mL de líquido são necessários para causar tamponamento cardíaco. Em situações crônicas, o DP pode atingir 1-2 L antes de causar tamponamento cardíaco, desde que o acúmulo seja gradual e o pericárdio parietal tenha tempo adequado para se esticar e acomodar o volume aumentado.(1,2)







A TC pode ser útil não só na identificação do DP não suspeitado, como também fornecendo informações importantes sobre anormalidades mediastinais ou pulmonares que sirvam para orientar o diagnóstico etiológico. A ecocardiografia transtorácica é o exame de imagem de escolha para o diagnóstico, quantificação do volume e para guiar a pericardiocentese.







O DP pode ser classificado, conforme a sua etiologia, em infeccioso, inflamatório, neoplásico, traumático, cardíaco, vascular, idiopático e por outras causas. O DP infeccioso pode ser de etiologia viral, bacteriana, fúngica ou parasitária.(1)







Os DP per se são assintomáticos, a menos que causem tamponamento cardíaco. O DP tuberculoso geralmente se desenvolve insidiosamente, apresentando sintomas sistêmicos inespecíficos, como febre, sudorese noturna, fadiga e perda de peso. Dor torácica, tosse e dispneia são comuns.







Foi realizada a pericardiocentese na paciente. A amostra do líquido pericárdico foi negativa para BAAR, porém a dosagem da adenosina desaminase (ADA) foi de 70 U/L. O tratamento para tuberculose foi iniciado, baseado no quadro clínico, no aspecto tomográfico da lesão pulmonar e no valor elevado de ADA no líquido pericárdico. A paciente respondeu bem ao tratamento para tuberculose.







O diagnóstico definitivo de pericardite tuberculosa é baseado na demonstração de bacilos da tuberculose (pesquisa direta ou cultura) no líquido pericárdico ou em biópsia do pericárdio. O diagnóstico provável é feito quando a pericardite está associada à evidência de tuberculose em outro lugar, em presença de líquido pericárdico com níveis elevados de ADA ou na vigência de resposta apropriada à quimioterapia antituberculose.(1,2)







Na suspeita de pericardite tuberculosa, a dosagem de ADA deve ser obrigatória, pois a espera pela cultura do líquido pericárdico, que nem sempre é positiva, pode atrasar significativamente o diagnóstico. O diagnóstico precoce e a instituição de terapia adequada são fundamentais para prevenir a mortalidade.







REFERÊNCIAS







1. Azarbal A, LeWinter MM. Pericardial Effusion. Cardiol Clin. 2017;35(4):515-524. https://doi.org/10.1016/j.ccl.2017.07.005







2. Syed FF, Mayosi BM. A modern approach to tuberculous pericarditis. Prog Cardiovasc Dis. 2007;50(3):218-236. https://doi.org/10.1016/j.pcad.2007.03.002