CONTEXTO



As pequenas vias aéreas são definidas como aquelas com diâmetro ≤ 2 mm.(1) Atualmente, há um enfoque na disfunção das pequenas vias aéreas (DPVA) na asma e nas técnicas utilizadas para medi-la.(1-3) Postma et al. relataram que a DPVA está presente em todos os níveis de gravidade da asma e pode ser medida usando diferentes técnicas, incluindo volumes pulmonares e oscilometria. (1,3) Os casos clínicos descritos aqui ilustram como esses métodos podem ser aplicados em um ambiente clínico para identificar DPVA na asma.



RELATOS DOS CASOS



A Tabela 1 mostra dados de duas pacientes com asma moderada a grave (sistema de classificação da Global Initiative for Asthma = 4) que compareceram ao nosso centro de pesquisa para avaliação da função pulmonar. Ambas eram não fumantes, com idades semelhantes e asma não controlada; ambas apresentaram um escore no Questionário de Controle da Asma = 2,3. Houve níveis semelhantes de fração de óxido nítrico exalado (21 e 12 ppb), VEF1 (68% e 72% do valor previsto) e relação VEF1/CVF (0,61 e 0,70). A paciente 1 demonstrou maior reversibilidade que a paciente 2 (420 mL e 22% vs. 240 mL e 12%).

 






A pletismografia corporal foi utilizada para avaliar os volumes pulmonares (Autobox 6200 DL; Sensormedics Corporation, CA, EUA). O volume residual (VR) estava alto (153% do previsto) na paciente 1, indicando aprisionamento aéreo devido à DPVA. Não houve evidências de aprisionamento aéreo na paciente 2. A oscilometria de impulso foi utilizada para medir a resistência das vias aéreas (Masterscreen IOS; Erich Jaeger, Hoechenberg, Alemanha), com a resistência das vias aéreas periféricas medida pela resistência a 5 Hz menos a resistência a 20 Hz (R5 − R20).(3) A paciente 1 demonstrou um valor de 0,23 kPa/L/s, enquanto a paciente 2 apresentou um valor muito menor de 0,01 kPa/L/s, indicando resistência mínima das vias aéreas periféricas. Essas diferenças em R5 − R20 podem ser causadas por inflamação das pequenas vias aéreas, remodelação ou broncoconstrição.



MENSAGEM CLÍNICA



A evidência de que a DPVA está presente na asma leve a grave(3) levanta a questão prática de como diagnosticá-la e monitorá-la na prática clínica. Antes, pensava-se que a DPVA era difícil de ser medida devido à natureza inacessível da periferia pulmonar.(1) No entanto, esses estudos de caso mostram o valor potencial das medidas de VR e oscilometria na prática clínica; os dois casos aqui apresentados apresentavam características clínicas muito semelhantes com base na espirometria e no controle da asma, mas apenas um apresentava evidências significativas de DPVA.



Embora os intervalos normais para medições de oscilometria ainda não tenham sido firmemente estabelecidos,(4) o valor R5 − R20 da paciente 1 está além do limiar para DPVA usado em publicações anteriores.(4,5) O estabelecimento de intervalos normais para oscilometria é uma importante consideração futura para essa técnica na prática clínica.



O manejo clínico da DPVA pode incluir o uso de tratamentos inalatórios com partículas de menor tamanho direcionadas às pequenas vias aéreas. O diagnóstico de DPVA pode, portanto, levar a um manejo clínico diferente. Os casos aqui apresentados mostram que o uso de medidas de VR e R5 − R20 pode facilitar o diagnóstico de DPVA. Acreditamos que o diagnóstico de DPVA na asma não deve ser esquecido, pois a oportunidade para o tratamento direcionado pode ser perdida.



CONTRIBUIÇÕES DOS AUTORES



DS e JR projetaram a pesquisa. JR e NJ organizaram a coleta de dados. DS e NJ escreveram o manuscrito. JR revisou e aprovou o manuscrito.



AGRADECIMENTOS



Dave Singh recebe suporte financeiro do National Institute for Health Research (NIHR) Manchester Biomedical Research Centre (BRC).



REFERÊNCIAS



1. van der Wiel E, ten Hacken NH, Postma DS, van den Berge M. Small-airways dysfunction associates with respiratory symptoms and clinical features of asthma: a systematic review. J Allergy Clin Immunol. 2013;131(3):646-657. https://doi.org/10.1016/j.jaci.2012.12.1567

2. Postma DS, Brighling C, Fabbri L, van der Molen T, Nicolini G, Papi A, et al. Unmet needs for the assessment of small airways dysfunction in asthma: introduction to the ATLANTIS study. Eur Respir J. 2015;45(6):1534-1538. https://doi.org/10.1183/09031936.00214314

3. Postma DS, Brighling C, Baldi S, Van den Berge M, Fabbri LM, Gagnatelli A, et al. Exploring the relevance and extent of small airways dysfunction in asthma (ATLANTIS): baseline data from a prospective cohort study [published correction appears in Lancet Respir Med. 2019 Sep;7(9):e28]. Lancet Respir Med. 2019;7(5):402-416. https://doi.org/10.1016/S2213-2600(19)30049-9§

4. Galant SP, Komarow HD, Shin HW, Siddiqui S, Lipworth BJ. The case for impulse oscillometry in the management of asthma in children and adults. Ann Allergy Asthma Immunol. 2017;118(6):664-671. https://doi.org/10.1016/j.anai.2017.04.009

5. Usmani OS, Singh D, Spinola M, Bizzi A, Barnes PJ. The prevalence of small airways disease in adult asthma: A systematic literature review. Respir Med. 2016;116:19-27. https://doi.org/10.1016/j.rmed.2016.05.006