ABSTRACT

Objective: To assess the agreement among asthma control measures and functional exercise capacity in children and adolescents with uncontrolled and controlled asthma. Methods: Children and adolescents with asthma from 7-17 years old were selected, and they were attended in the "Pediatric Pulmonology Outpatient Clinic of State University of Campinas", in Brazil. All patients had asthma control level assessed by Global Initiative for Asthma questionnaire (GINAq), Asthma Control Test (ACT), spirometry and six-minute-walk-test (6MWT). Patients were classified as uncontrolled or controlled asthma in each test and agreement among measures was assessed by kappa statistics. The ROC curve was calculated for the 6MWT. The spirometric index obtained from spirometry was composed by FEV1, FEV1/FVC and FEF25-75%. Spirometry and 6MWT results were compared between uncontrolled and controlled asthma group by GINAq. Results: Of the 138 subjects included, 78 (56.5%) were male with median age of 11 (7-17) years old. GINAq detected 68.8% of patients with uncontrolled asthma. Moderate agreement (p < 0.001; k = 0.56) and high specificity (100%) was observed between GINAq and ACT. In 6MWT, the cut-off point of 82.03% of predicted distance was able to distinguish patients with controlled and uncontrolled asthma. Spirometric index presented 73.4% of sensitivity according to GINAq. The results for 6MWT in patients with uncontrolled asthma were the worst of all. Conclusion: This study highlights the importance of assessing more than one measure to differentiate asthma control level. GINAq identified more patients with uncontrolled asthma and presented moderate agreement with ACT. Spirometric index was associated with uncontrolled asthma according to GINAq. 6MWT was a suitable measure to distinguish patients with controlled and uncontrolled asthma.

Keywords: Asthma; Asthma control; Spirometry; Walk test; Children.

RESUMO

Objetivo: Avaliar a concordância entre as medidas de controle da asma e a capacidade de exercício funcional em crianças e adolescentes com asma não controlada e controlada. Métodos: Selecionamos crianças e adolescentes com asma de 7 a 17 anos, que foram atendidos no Ambulatório de Pneumologia Pediátrica da Universidade Estadual de Campinas. Todos os pacientes tiveram nível de controle da asma avaliado pelo questionário da Global Initiative for Asthma (GINAq), Teste de Controle da Asma (TCA), espirometria e teste de caminhada de seis minutos (TC6M). Os pacientes foram classificados como asma não controlada ou controlada em cada teste e a concordância entre as medidas foi avaliada pelas estatísticas do Kappa. A curva ROC foi calculada para o TC6M. O índice espirométrico da espirometria foi composto por FEV1, FEV1/FVC e FEF25-75%. Os resultados da espirometria e do TC6M foram comparados entre o grupo de asma não controlada e controlada pela GINAq. Resultados: Dos 138 sujeitos incluídos, 78 (56,5%) eram do sexo masculino com idade média de 11,00 (7-17) anos. O GINAq detectou 68,8% dos pacientes com asma não controlada. Foi observada concordância moderada (p<0,001; k=0,56) e alta especificidade (100%) entre o GINAq e o TCA. No TC6M, o ponto de corte de 82,03% da distância prevista possibilitou a distinção de pacientes com asma controlada e não controlada. O índice espirométrico apresentou 73,4% de sensibilidade com o GINAq. Foram observados resultados piores no TC6M em pacientes com asma não controlada. Conclusões: Este estudo destaca a importância de avaliar mais de uma medida para diferenciar o nível de controle da asma. O GINAq identificou mais pacientes com asma não controlada e apresentou concordância moderada com o TCA. O índice espirométrico foi associado à asma não controlada de acordo com o GINAq. O TC6M foi uma boa medida para distinguir pacientes com asma controlada e não controlada.

Palavras-chave: Asma; Controle de asma; Espirometria; Teste de caminhada; Crianças.

INTRODUÇÃOO controle da asma é definido pela medida em que as manifestações da asma são reduzidas, diminuídas ou eliminadas com tratamento.(1) Este é determinado pela associação entre fatores genéticos individuais, expressão fenotípica, tratamento adequado, adesão, técnica de inalação, resposta à terapia, controle ambiental, exposição a elementos desencadeantes, fatores psicossociais e socioeconômicos.(1-3)A avaliação do controle da asma é importante para orientar o tratamento e para fornecer informações sobre a progressão da doença. Subestimá-la representa um risco para o aumento da morbidade e mortalidade de pacientes asmáticos.(1,4,5) O nível de controle da asma pode ser avaliado pelo histórico de controle dos sintomas, analisando os riscos futuros de resultado adverso, exame físico e medição da função pulmonar.(1,5)Estudos têm analisado o controle da asma por meio de avaliação clínica convencional por pediatra, questionários padronizados, função pulmonar e marcadores inflamatórios para estabelecer a medida mais adequada para a avaliação da asma, mas existem divergências entre esses resultados.(5-8) Além disso, não há estudos sobre a avaliação do controle da asma utilizando testes cardiorrespiratórios, como o teste de caminhada de seis minutos (TC6M) na faixa etária pediátrica, e que avaliem diferenças no TC6M entre grupos de controle de asma.O objetivo deste estudo foi avaliar a concordância entre as medidas de controle da asma, como o GINAq, o TCA, a espirometria e o TC6M. Além disso, visamos comparar a função pulmonar e a capacidade de exercício funcional entre pacientes controlados e não controlados classificados pelo GINAq.MÉTODOSParticipantes e protocolo de estudoTrata-se de um estudo clínico prospectivo, observacional, transversal e analítico realizado no Laboratório de Fisiologia Pulmonar do Centro de Pesquisa Pediátrica da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp).Selecionamos crianças e adolescentes de 7 a 17 anos com diagnóstico de asma, que foram atendidos no Ambulatório de Pneumologia Pediátrica da Unicamp. Os critérios de exclusão foram: pacientes que apresentavam comorbidades cardíacas, outras doenças respiratórias, limitações cognitivas ou motoras que poderiam comprometer seu desempenho em qualquer um dos exames, assim como aqueles cuja asma tinha piorado no dia do teste ou os que não puderam realizar todos os testes no mesmo dia.Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Escola de Ciências Médicas da Unicamp (Parecer nº 438.481/2013). Os pais ou responsáveis legais de todas as crianças e adolescentes deram consentimento por escrito.Medidas de controle da asmaNeste estudo, o controle da asma foi avaliado por meio do questionário Global Initiative for Asthma (GINAq), o Teste de Controle de Asma (TCA), a espirometria e o teste de caminhada de seis minutos (TC6M).Etapa 1: O GINAq é feito por especialistas de renome internacional para avaliar o controle da asma com base no histórico do controle de sintomas.(1) Neste questionário, os asmáticos devem responder quatro perguntas sobre as últimas quatro semanas: a) presença de sintoma de asma diurna mais de duas vezes por semana; b) presença de alguma noite acordado devido à asma; c) necessidade de uso de medicação para alívio de sintomas de asma mais de duas vezes por semana; d) presença de qualquer limitação de atividade devido à asma.(1) Neste estudo, os pacientes foram classificados com asma controlada se responderam "não" a todas as perguntas e asma não controlada quando responderam "sim" a pelo menos uma pergunta.(9)Etapa 2: O TCA consiste em cinco questões relativas aos sintomas diurnos e noturnos, à presença de limitação de atividade, à necessidade de uso de medicação de alívio e autoavaliação do controle da asma nas últimas quatro semanas.(10,11) A pontuação final varia de 5 a 25 pontos. Pacientes com 20 pontos ou mais foram classificados com asma controlada e escores de até 19 pontos foram considerados como asma não controlada.(10)Etapa 3: A espirometria foi realizada com o modelo espirómetro CPFS/D (Medical Graphics Corporation, St. Paul, MN, USA) de acordo com as recomendações da European Respiratory Society (ERS) e da American Tohoracic Society (ATS).(11) Os parâmetros foram expressos como uma porcentagem dos valores de referência previstos e foram avaliados antes e depois de usar quatro jatos de 100 mcg cada um de salbutamol.(12)Para a espirometria, os pacientes eram considerados como asma controlada se apresentassem: a) índice Tiffeneau (FEV1/FVC) >0,8 em adolescentes com 12 anos ou mais e >0,9 em crianças de 7 a 11 anos; b) volume expiratório forçado no primeiro segundo (FEV1) pré-broncodilatador ≥80% do previsto; c) aumento do FEV1 pós-broncodilatador <12% e 200 mL da linha de base em adolescentes com 12 anos ou mais e <12% em crianças de 7 a 11 anos; d) fluxo expiratório forçado entre 25% e 75% da Capacidade Vital Forçada (FEF25-75%) pré- broncodilatador >70% do previsto; e) um aumento sobre FEF25-75% pós-broncodilador <30%;(1,13,14) f) índice espirométrico normal, que é criado a partir dos parâmetros FEV1, FEV1/FVC e FEF25-75% com relação à interpretação de acordo com critérios mencionados anteriormente. No índice espirométrico, o paciente foi classificado com asma não controlada se apresentasse um parâmetro alterado na espirometria.Se o paciente não atingia nenhum dos parâmetros de "a" a "f", ele era classificado com asma não controlada. A classificação em asma controlada e não controlada foi feita em cada um dos parâmetros de espirometria. Os parâmetros espirométricos também foram comparados entre os grupos de asma não controlada e controlada classificadas pelo GINAq.Teste de Caminhada de Seis Minutos (TC6M)O TC6M é um teste submáximo realizado de acordo com recomendações da American Tohoracic Society (ATS).(15) O paciente foi convidado a andar o mais longe possível em um piso plano, sem correr, durante 6 minutos.Foram medidos parâmetros cardiorrespiratórios como frequência cardíaca, frequência respiratória, pressão arterial sistêmica, saturação de oxigênio e escala Borg para dispneia e fadiga geral na linha de base e imediatamente após o teste.(15) Durante o teste, foram utilizadas frases padrão de encorajamento e foram avaliadas a frequência cardíaca, a saturação de oxigênio e a escala Borg para dispneia, assim como a fadiga geral aos 2, 4 e 6 minutos.(15) O TC6M era imediatamente interrompido se o paciente apresentasse dor no peito, dispneia intolerável, cãibras nas pernas, vertigem, sudorese ou aparência pálida ou cinzenta.(15)Para analisar os parâmetros cardiorrespiratórios em TC6M, calculamos a variação entre os valores pós-teste e pré-teste. A distância total caminhada e o percentual da distância prevista foram calculados em metros, utilizando fórmulas de referência para a população brasileira.(16,17)Os pacientes foram considerados com asma controlada quando: a) completaram e concluíram o teste independentemente da distância caminhada; b) apresentaram valores percentuais de distância prevista acima do ponto de corte estabelecido pela curva ROC. Caso contrário, o paciente foi classificado com asma não controlada. A classificação da asma controlada e não controlada foi feita em ambos os itens do TC6M.As variáveis do TC6M também foram comparadas entre os grupos de asma não controlada e controlada classificadas pelo GINAq.Análise estatísticaOs dados foram processados com o Statistical Package for Social Sciences para Windows, versão 16.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA).As variáveis categóricas foram apresentadas de forma descritiva e as diferenças foram analisadas por meio do teste Qui-quadrado.Para calcular o ponto de corte no TC6M e classificar a asma em não controlada e controlada, usamos a classificação pelo GINAq e criamos a curva ROC no programa MedCalc, e o melhor valor foi definido pelo índice Youden.O resultado de cada teste foi codificado como asma não controlada (1) ou controlada (2). A concordância entre as medidas foi avaliada pelas estatísticas de cross-tabulation e kappa (baixa concordância ≤0,4; concordância moderada entre 0,4 e 0,75; concordância excelente ≥0,75).(18)O GINAq foi considerado o teste padrão-ouro e doença quando o paciente foi classificado como asma não controlada. Foram calculados a sensibilidade, especificidade, valores preditivos positivos e negativos e precisão com as outras medidas com o programa Openepi versão 3 - Teste diagnóstico.Para comparar as distribuições das variáveis quantitativas não paramétricas entre os dois grupos, utilizou-se o teste Mann-Whitney. Em todos os casos, o nível de significância foi fixado em 5%.RESULTADOSAvaliamos todos os pacientes com asma que foram acompanhados em nosso Ambulatório durante o período de estudo. Dos 261 pacientes selecionados com base nos critérios de inclusão, 21 foram excluídos por presença de comorbidades cardíacas, 63 foram excluídos por apresentarem outras doenças respiratórias, 14 foram excluídos por limitações cognitivas, 3 foram excluídos por limitações motoras, 9 foram excluídos por imunodeficiência, 3 foram excluídos pela presença de histórico de anafilaxia e 10 não quiseram participar deste estudo.Das 138 crianças e adolescentes incluídos, 78 (56,5%) eram do sexo masculino com idade média de 11 (7 a 17) anos. Por meio do GINAq, 43 (31,2%) crianças e adolescentes foram classificados com asma controlada e 95 (68,8%) com asma não controlada. A Tabela 1 apresenta a comparação das características gerais de pacientes asmáticos não controlados e controlados.No TC6M, o melhor ponto de corte para a distinção de pacientes com asma controlada e não controlada, utilizando a distância prevista, foi de 82,03%, com 52% de sensibilidade e 72,1% de especificidade (Figura 1).O GINAq identificou mais pacientes com asma não controlada (68,8%). Em contrapartida, o TC6M, analisado quando os pacientes terminaram o teste, foi a medida que detectou o menor número de pacientes com asma não controlada, com 13% dos casos.A Tabela 2 apresenta o número e percentual de casos com asma não controlada e controlada com base nos pontos de corte descritos na seção "Métodos", como o GINAq, o TCA, a espirometria e o TC6M.Todos os testes foram comparados entre si e a Tabela 3 apresenta a proporção de concordância expressa pela estatística k. Observou-se uma concordância moderada entre o GINAq e o TCA (p<0,001; k=0,56), ambas medidas baseadas no histórico de sintomas, e houve baixa concordância entre o GINAq e as duas medidas do TC6M. O índice espirométrico não mostrou nenhuma concordância com outras medidas de controle da asma. A maioria dos parâmetros espirométricos apresentaram concordância moderada entre seus próprios parâmetros.Considerando o GINAq como teste padrão-ouro, a sensibilidade, a especificidade, os valores preditivos positivos e negativos e a precisão foram calculados com TCA, parâmetros espirométricos e TC6M (Tabela 4).Ao analisar GINAq e TCA, que apresentaram concordância moderada na estatística kappa, observamos 100% de especificidade e valor preditivo positivo. Todos os pacientes classificados como asma não controlada no TCA foram classificados como asma não controlada no GINAq.O índice espirométrico apresentou maior sensibilidade (72,6%) com o GINAq. De todos os pacientes que apresentaram índice espirométrico alterado, 73,4% foram classificados com asma não controlada pelo GINAq. O TC6M completo apresentou 100% de especificidade com a GINAq. No TC6M, 18 pacientes não completaram o teste e todos esses casos foram classificados como asma não controlada pelo GINAq (Tabela 4).Em relação ao controle da asma avaliado pelo GINAq e o TC6M, observamos um aumento estatisticamente significativo da dispneia avaliada pela escala Borg em pacientes com asma não controlada após o teste (p=0,001). Além disso, pacientes com asma não controlada apresentaram menor distância caminhada (p=0,001) e percentual da distância prevista (p=0,014) quando comparado com crianças e adolescentes com asma controlada. Não foram observadas diferenças entre parâmetros espirométricos e grupos de controle da asma.As medidas do TC6M e a variação de parâmetros cardiorrespiratórios entre parâmetros de linha de base e pós-teste e os parâmetros espirométricos são apresentados na Tabela 5.DISCUSSÃOTodas as diretrizes de asma sugerem que o controle da asma deve ser avaliado sempre que possível, para verificar e orientar o manejo da doença e o tratamento adequado.(1,19) No entanto, existem muitas medidas disponíveis para avaliar o controle da asma e cada uma delas analisa diferentes aspectos em relação ao paciente asmático. No presente estudo, avaliamos o histórico de sintomas pelo GINAq e o TCA, a função pulmonar por espirometria e a capacidade de exercício funcional pelo TC6M.Assim como em outros estudos, usamos o GINAq como teste padrão-ouro.(20) Neste estudo, o GINAq conseguiu identificar mais pacientes com asma não controlada e apresentou concordância moderada e 100% de especificidade com o TCA. Embora o GINAq use uma escala categórica para classificação e o TCA utilize a múltipla escolha, ambos os questionários são baseados no histórico de sintomas.(1,21)Assim como em nosso estudo, Koolen et al.(22) mostraram que o c-TCA ou TCA apresentou uma boa concordância com o GINAq em crianças e adolescentes e o uso de 19 como ponto de corte para o TCA resulta em 66% de sensibilidade e 100% de especificidade. Waibel et al.(7) também verificaram uma concordância moderada entre o GINAq e c-TCA e concluíram que o c-TCA era útil para monitorar crianças com asma. Em adultos com asma, Vermeulen et al.,(8) estudaram cinco medidas de avaliação do controle da asma e encontraram concordância moderada entre o GINAq e o TCA, com maior percentual de pacientes com asma não controlada classificada pelo GINAq.Em contrapartida, outros autores encontraram uma discordância significativa entre c-TCA e o GINAq e entre o c-TCA e a avaliação do pediatra.(23,24) Eles concluíram que o uso de apenas uma medida para determinar o nível de controle da asma não parece ser consistente e preciso e que a avaliação do controle da asma deve incluir a análise dos sintomas e da função pulmonar.(23,24)A diretriz GINA enfatiza a importância do desenvolvimento de outras medidas de controle da asma para ajudar na prática clínica, na distinção dos níveis de controle de sintomas e no fornecimento de mais informações sobre o progresso da doença.(1,25)A avaliação por espirometria deve ser incluída na avaliação de crianças com asma pelo menos uma vez por ano para obter uma melhor medida sobre a função pulmonar e o controle e progressão da asma.(1,11,13,25) Muitos autores corroboraram nossos resultados e relacionaram uma discordância entre o nível de controle da asma avaliado pelos sintomas e parâmetros espirométricos analisados individualmente.(5,25,26) No entanto, verificou-se que o índice espirométrico apresentou maior sensibilidade com o GINAq, portanto, a presença de pelo menos uma alteração na espirometria está associada à classificação como asma não controlada pelo GINAq.Salviano et al., avaliaram crianças e adolescentes asmáticos brasileiros e encontraram associação entre FEV1 e o nível de controle da asma segundo o GINAq, reforçando a importância da espirometria no acompanhamento clínico desses pacientes.(27) Alguns autores destacaram que o FEV1 deve ser usado como fator de risco para o pior resultado da asma, e a não inclusão da espirometria como uma medida do índice de controle da asma pode subestimar o risco futuro de agravamento.(28,29)Então, alguns estudos demostraram que apesar das crianças asmáticas serem classificadas como controladas pelo GINAq ou pelo c-TCA, sua função pulmonar pode não ser normal e correm o risco de ter a função pulmonar anormal persistente ou reversibilidade das vias aéreas.(25,26)Encontramos uma concordância moderada entre parâmetros espirométricos como FEV1 e FEF25-75%. Green et al. também encontraram concordância ao comparar parâmetros espirométricos. No entanto, encontraram uma baixa concordância entre FEV1 e FEF25-75%5. Alguns autores mostraram que os valores alterados FEF25-75% estão associados a pior controle de asma, aumento da gravidade, exacerbações, morbidade e uso de corticosteroides sistêmicos.(15,30,31) Em contrapartida, outro estudo relatou que FEF25-75% não é um bom parâmetro a ser utilizado na avaliação da espirometria em crianças e adultos.(32)Embora não existam recomendações nas diretrizes atuais sobre a utilidade da FEF 25- 75% para diagnóstico e manejo da asma, sugerimos o uso desse parâmetro em associação com FEV1 e FEV1/FVC na avaliação de crianças e adolescentes com asma, uma vez que pode fornecer informações importantes sobre mudanças e a presença de hiperresponsividade nas pequenas vias aéreas.(14,33,34)Para classificar pacientes com asma controlada e não controlada de acordo com a distância prevista no TC6M, precisamos calcular o ponto de corte, já que não há estudos com essas informações sobre crianças e adolescentes asmáticos. O ponto de corte de 82,03% foi capaz de diferenciar pacientes com asma controlada e não controlada.Apesar de ser um teste simples e altamente aplicável, há poucos estudos que utilizam o TC6M em crianças e adolescentes com asma e nenhum deles associa esse teste e o nível de controle da asma.(15,35-37) Em nosso estudo, indivíduos com asma não controlada apresentaram maior presença de dispneia, menor distância total percorrida e percentual da distância prevista no TC6M. Andrade et al., avaliaram o desempenho físico e as respostas cardiorrespiratórias em crianças asmáticas utilizando o TC6M e concluíram que a distância percorrida é significativamente menor do que os valores previstos para crianças saudáveis, o que é diretamente influenciado pelo estilo de vida sedentário.(35) Basso et al. compararam o desempenho físico no TC6M entre adolescentes asmáticos e saudáveis e verificaram que os adolescentes asmáticos apresentaram correlações positivas entre a distância caminhada e a duração da atividade intensa.(36) O estudo de Gonzalez-Dias et al., comparou crianças com e sem asma e não encontraram diferença significativa na distância percorrida entre os dois grupos.(37)O TC6M é um teste submáximo utilizado para avaliar a presença de dispneia e dessaturação durante a atividade física, avaliar a capacidade aeróbica para a prática de exercícios, verificar a resposta aos programas terapêuticos ou de reabilitação e analisar a avaliação da doença.(15) Além disso, uma revisão que estudou o TC6M como ferramenta de avaliação do comprometimento pulmonar concluiu que a aplicação deste teste foi recomendada como exame complementar na avaliação de pacientes com doenças pulmonares e cardiovasculares.(38) Por isso enfatizamos a importância deste estudo, uma vez que foi capaz de estabelecer um ponto de corte para distinguir asma controlada e não controlada em crianças e adolescentes, utilizando distância prevista no TC6M e demonstrar uma correlação entre o nível de controle da asma e a aplicação deste teste na prática clínica. Além disso, a maioria das atividades realizadas por crianças e adolescentes com asma na vida diária, são realizadas em níveis submáximos e o TC6M pode refletir o nível de exercício funcional necessário para essas atividades.(15)O ideal para avaliar o controle da asma seria realizar uma avaliação completa do histórico dos sintomas, da função cardiopulmonar, da capacidade aeróbica e análise de biomarcadores inflamatórios, mas infelizmente isso não acontece hoje em dia em todos os centros de saúde de gestão da asma.(39,40) Em muitos casos, medidas como a espirometria ou o TC6M não estão disponíveis ou o centro de saúde não possui profissionais treinados para realizá-los. Nessa situação, o GINAq pode ser uma boa medida para usar, uma vez que é um questionário simples e padronizado, que não requer equipamentos especiais para ser aplicado.(1,21) Além disso, nosso estudo demonstra que o GINAq foi capaz de distinguir mais pacientes com asma não controlada quando comparado a outras medidas.Consideramos que uma medida que avalia os fenótipos da asma por marcadores inflamatórios contribuiria ainda mais para nossos achados, portanto sua ausência é uma limitação do nosso estudo.Em conclusão, o GINAq foi a medida que identificou mais pacientes com asma descontrolada e apresentou concordância moderada com o TCA. Foi encontrada discordância entre o GINAq, a espirometria e o TC6M. Na avaliação da espirometria, o índice espirométrico não se mostrou de acordo com o GINAq e o TCA. No entanto, houve uma sensibilidade de 72,6% entre o índice espirométrico e o GINAq. Em relação ao controle do TC6M e a asma, estabelecemos um ponto de corte para distinguir asma controlada e não controlada em crianças e adolescentes com base na distância prevista. Além disso, destacam-se a importância do TC6M na avaliação das atividades de vida diária, parâmetros cardiorrespiratórios e capacidade aeróbica nessa população.Portanto, para evitar o uso indiscriminado de medicamentos e subestimar a gravidade da asma, enfatizamos que a avaliação do controle da asma deve ser feita com cautela, independentemente da medida utilizada, da avaliação médica, dos questionários, das medidas de função pulmonar, dos parâmetros cardiorrespiratórios ou dos biormarcadores.(4,5) É importante afirmar que o uso de mais de uma medida para avaliar o controle da asma fornecerá à equipe de saúde uma melhor informação sobre o controle e a progressão da doença e, portanto, possibilitará um melhor manejo do tratamento.(23) É importante notar que antes de mudar a medicação, o médico deve avaliar o diagnóstico, a adesão ao tratamento e técnica adequada de inalação.(1)1.   GINAQ: Global Initiative for Asthma. 2019 GINA report: global strategy for asthma management and prevention. 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