ABSTRACT

Objective: To describe the morbidity, mortality, and rate of complete resection associated with robotic surgery for the treatment of non-small cell lung cancer in Brazil, as well as to report the rates of overall survival and disease-free survival in patients so treated. Methods: This was a retrospective study of patients diagnosed with non-small cell lung carcinoma and undergoing resection by robotic surgery at one of six hospitals in Brazil between February of 2015 and July of 2018. Data were collected retrospectively from the electronic medical records. Results: A total of 154 patients were included. The mean age was 65 ± 9.5 years (range, 30-85 years). The main histological diagnosis was adenocarcinoma, which was identified in 128 patients (81.5%), followed by epidermoid carcinoma, identified in 14 (9.0%). Lobectomy was performed in 133 patients (86.3%), and segmentectomy was performed in 21 (13.7%). The mean operative time was 209 ± 80 min. Postoperative complications occurred in 32 patients (20.4%). The main complication was air leak, which occurred in 15 patients (9.5%). The median (interquartile range) values for hospital stay and drainage time were 4 days (3-6 days) and 2 days (2-4 days), respectively. There was one death in the immediate postoperative period (30-day mortality rate, 0.5%). The mean follow-up period was 326 ± 274 days (range, 3-1,110 days). Complete resection was achieved in 97.4% of the cases. Overall mortality was 1.5% (3 deaths), and overall survival was 97.5%. Conclusions: Robotic pulmonary resection proved to be a safe treatment for lung cancer. Longer follow-up periods are required in order to assess long-term survival.

Keywords: Lung neoplasms/surgery; Lung neoplasms/mortality; Robotic surgical procedures.

RESUMO

Objetivo: Descrever morbidade, mortalidade e completude da ressecção associadas à cirurgia robótica para o tratamento de câncer de pulmão não pequenas células no Brasil, assim como sobrevida global e sobrevida livre de doença. Métodos: Estudo retrospectivo incluindo pacientes com diagnóstico de carcinoma pulmonar de células não pequenas submetidos à ressecção anatômica por cirurgia robótica em seis hospitais brasileiros entre fevereiro de 2015 e julho de 2018. Os dados foram coletados retrospectivamente de prontuários eletrônicos. Resultados: Foram incluídos 154 pacientes. A média de idade foi de 65,0 ± 9,5 anos (variação: 30-85 anos). Adenocarcinoma foi o principal tipo histológico, em 128 pacientes (81,5%), seguido por carcinoma epidermoide, em 14 (9,0%). Lobectomia foi o tipo de cirurgia mais frequente, em 133 pacientes (86,3%), seguida por segmentectomia anatômica, em 21 (13,7%). A média de tempo operatório foi de 209 + 80 min. Complicações pós-operatórias ocorreram em 32 pacientes (20,4%). Fístula aérea foi a principal complicação, em 15 pacientes (9,5%). A mediana (intervalo interquartil) de permanência hospitalar foi de 4 dias (3-6 dias) e a de tempo de drenagem foi de 2 dias (2-4 dias). Houve mortalidade operatória em 1 paciente (0,5%). O tempo médio de seguimento foi de 326 + 274 dias (variação: 3-1.110 dias). A ressecção foi completa em 97,4% dos casos. A mortalidade geral foi de 1,5% (n = 3), com sobrevida global de 97,5%. Conclusões: A ressecção pulmonar anatômica robótica no tratamento do câncer de pulmão demonstrou ser segura. Um maior tempo de seguimento é necessário para avaliar a sobrevida de longo prazo.

Palavras-chave: Neoplasias pulmonares/cirurgia; Neoplasias pulmonares/mortalidade; Procedimentos cirúrgicos robóticos.

INTRODUÇÃO

Nas últimas duas décadas, a cirurgia minimamente invasiva tem se consolidado como o padrão ouro para o tratamento do câncer de pulmão.(1,2) Diversos estudos foram publicados e confirmaram o papel da videotoracoscopia em ressecções complexas, como lobectomias e pneumonectomias.(3,4) Recentemente, a cirurgia robótica surgiu como uma alternativa à videotoracoscopia convencional, com a vantagem de aumentar a amplitude e a precisão das manobras e dos movimentos intracavitários, além de melhorar a visualização através da imagem tridimensional. (1) O uso da robótica em cirurgia torácica tem se estabelecido em estudos que demonstraram sua exequibilidade, principalmente para tumores do mediastino e ressecções pulmonares, como lobectomia pulmonar e segmentectomias anatômicas.(5-7)

O papel da robótica na cirurgia torácica ainda está em fase inicial, porém é promissor. Grandes séries de casos demonstraram bons resultados no que se refere a morbidade/mortalidade operatória, tempo de internação e necessidade de reinternações.(5-7) Estudos demonstraram a superioridade da cirurgia robótica quando comparada à cirurgia por toracotomia.(5) No entanto, os benefícios concretos da robótica em relação à videotoracoscopia convencional ainda são objeto de estudo.(6,7) Além disso, os custos relacionados à cirurgia robótica ainda são um dos fatores preponderantes na escolha do método.(8)

A questão financeira relacionada à cirurgia robótica é particularmente relevante em países emergentes, visto que os recursos são limitados. Desse modo, a análise do custo-benefício no uso de novas técnicas é fundamental. As primeiras cirurgias robóticas torácicas no Brasil foram realizadas em 2010. Contudo, a primeira série de casos descrevendo ressecções pulmonares anatômicas foi publicada em 2016 e essencialmente demonstrou a factibilidade do método.(1) Todavia, faltam dados sobre os resultados de curto e médio prazo dessa técnica em nosso meio. Portanto, o objetivo principal do presente estudo foi descrever a morbidade, a mortalidade e a completude da ressecção associadas à cirurgia robótica para o tratamento do câncer de pulmão não pequenas células no Brasil. O objetivo secundário foi descrever a sobrevida global e a sobrevida livre de doença dos pacientes submetidos à cirurgia.

MÉTODOS

Estudo retrospectivo que incluiu pacientes com diagnóstico de carcinoma pulmonar não pequenas células submetidos à cirurgia robótica entre fevereiro de 2015 e julho de 2018 por um grupo de cirurgiões torácicos nas seguintes instituições: Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (SP), Hospital Sírio-Libanês (SP), Hospital Albert Einstein (SP), Hospital Nove de Julho (SP), Hospital São Luiz (SP) e Hospital Copa Star/Rede D'Or (RJ).

Seleção de pacientes e coleta de dados

Incluímos no estudo todos os pacientes que foram submetidos à ressecção cirúrgica anatômica (segmentectomia anatômica, lobectomia e/ou bilobectomia) de câncer de pulmão por cirurgia robótica no período do estudo. Foram excluídos pacientes com ressecção cirúrgica não anatômica (em cunha) ou cujo prontuário estivesse incompleto. Os dados foram coletados de forma retrospectiva, através de prontuário eletrônico, disponível em todas as instituições. O sigilo dos dados e a anonimidade dos pacientes foram preservados.

Definição de desfechos

Complicações operatórias foram definidas como qualquer intercorrência que tenha exigido alguma intervenção direta para tratamento (pneumotórax, procedimentos invasivos etc.) ou alterações laboratoriais e de diagnóstico (insuficiência renal, enfisema subcutâneo etc.). A identificação das complicações foi feita através da análise de prontuários eletrônicos, exames laboratoriais e exames de imagem.

A mortalidade operatória foi definida como óbito em até 30 dias de pós-operatório. A sobrevida foi calculada a partir da data da cirurgia até a data do último contato médico.

A ressecção cirúrgica (completude de ressecção) foi definida como completa, incompleta ou incerta, de acordo com os critérios definidos pela International Society for the Study of Lung Cancer.(9) Nos casos de segmentectomia anatômica, após a retirada da peça foi realizada a análise rotineira das margens cirúrgicas por exame de congelação.

Técnica cirúrgica

O primeiro autor participou de todos os procedimentos na qualidade de cirurgião de console ou de proctor de outros cirurgiões. A técnica cirúrgica e os protocolos assistenciais foram padronizados e utilizados em todos os casos. Todos os pacientes foram operados com intubação seletiva confirmada por broncoscopia. O cateter peridural para a analgesia pós-operatória foi utilizado no início de nossa série,(1) mas hoje não é mais utilizado. Foi realizada anestesia antes da incisão para o primeiro portal e, após a introdução da câmera, foi realizado o bloqueio do 4º ao 11º espaços intercostais sob visão direta. A técnica de lobectomia robótica que utilizamos foi originalmente descrita por Dylewski et al.(10) e modificada por nós.(1) O paciente é posicionado em decúbito lateral com coxim nas axilas, e o robô é posicionado junto à cabeça do paciente. No total, são quatro portais: três para os braços robóticos e um para o cirurgião auxiliar.(1) A primeira incisão é realizada no 7º ou 8º espaço intercostal na linha axilar posterior e, com o auxílio da ótica, são selecionados os locais para os outros portais.

Quanto ao pós-operatório, os pacientes são habitualmente encaminhados à unidade de internação. Apenas pacientes idosos com múltiplas comorbidades ou aqueles que tiveram alguma intercorrência intraoperatória são encaminhados à UTI. A analgesia pós-operatória inclui dipirona oral a cada 6 h, além de anti-inflamatórios e gabapentina. Evitamos ao máximo o uso de opioides orais.

Análise estatística

As variáveis contínuas são representadas em média e desvio-padrão ou mediana e intervalo interquartil (IIQ). O teste de Shapiro-Wilk foi utilizado para a análise de normalidade. As variáveis categóricas são expressas em números absolutos e proporções. As análises de sobrevivência foram realizadas pelo método de Kaplan-Meier. O erro alfa foi definido como 5%. Foi utilizado o software Stata, versão 13 (StataCorp LP, College Station, TX, EUA) para as análises estatísticas.

RESULTADOS

Foram incluídos 154 pacientes com diagnóstico de câncer de pulmão não pequenas células submetidos à ressecção cirúrgica anatômica por cirurgia robótica. As características dos pacientes estão descritas na Tabela 1. A média de idade foi de 65,0 ± 9,5 anos (variação: 30-85 anos). O tipo histológico da maioria dos pacientes foi adenocarcinoma, em 126 (82%), seguido por carcinoma epidermoide, em 14 (9%), e tumores carcinoides, em 14 (9%; Tabela 2). Na amostra, 109 pacientes (71%) apresentavam neoplasia pulmonar em estágio I. O tipo de cirurgia mais frequente foi lobectomia, em 133 pacientes (86,3%), seguido por segmentectomia anatômica, em 21 (13,7%; Tabela 3). A média do tempo operatório global foi de 209 ± 80 min; sendo de 214 ± 80 min para lobectomias e de 167 ± 51 min para segmentectomias (p = 0,01). A média do número de linfonodos ressecados foi de 12,0 ± 6,5 (variação: 2-38), e a média do número de estações linfonodais amostradas foi de 6 ± 1 (variação: 2-9). O resultado anatomopatológico e o estadiamento final estão descritos na Tabela 4. Não houve conversão para videotoracoscopia ou toracotomia em nenhum caso, tampouco sangramento intraoperatório importante.
 

 


 


 




Complicações pós-operatórias ocorreram em 32 pacientes (20,4%). A fístula aérea prolongada foi a complicação mais comum (n = 15; 9,5%), e 7 pacientes (4,4%) receberam alta com dreno torácico. Além disso, 4 pacientes (2,5%) necessitaram de drenagem pleural após a retirada do dreno torácico. Quilotórax ocorreu em 4 pacientes (2,5%). Todos foram tratados com medidas dietéticas; porém, 2 foram submetidos à reoperação para a ligadura do ducto torácico por persistência de fistula linfática. Uma paciente submetida à lobectomia superior direita necessitou reoperação por torção de lobo médio, que foi ressecado. Uma paciente apresentou reação anafilática grave ao término de uma segmentectomia anatômica, com subsequente parada cardiorrespiratória, que foi prontamente revertida. Não houve sequelas motoras ou neurológicas. Outra paciente apresentou trauma de intubação orotraqueal, com edema de laringe e necessidade de traqueostomia para extubação. No 7º dia de pós-operatório apresentou perfuração intestinal por síndrome de Ogilvie. Foi necessário laparotomia de urgência, sendo evidenciada perfuração de ceco. Foi realizada colectomia direita e colostomia de proteção. A paciente evoluiu sem outras intercorrências no pós-operatório. A colostomia foi revertida 2 meses após a alta hospitalar. O total de complicações nos pacientes do estudo está demonstrado na Tabela 5.
 



A mediana de permanência hospitalar foi de 4 dias (IIQ: 3-6 dias). A mediana do tempo de drenagem pleural foi de 2 dias (IIQ: 2-4 dias). Houve mortalidade relacionada ao procedimento em 1 paciente (0,5%), 12 dias após uma lobectomia. O paciente desenvolveu pneumonia, sepse e falência múltipla de órgãos.

A ressecção pulmonar foi definida como completa em 97,4% dos casos. Em 2,6% dos pacientes, a ressecção foi caracterizada como incerta devido à presença de ao menos um linfonodo mediastinal comprometido pela neoplasia. A recorrência de doença neoplásica ocorreu em 11 pacientes (7,8%). As medianas de sobrevida global e de sobrevida livre de recorrência estão dispostas na Figura 1. Dentre os pacientes com recidiva da doença neoplásica, 2 (20%) tiveram classificação tumor-nódulo-metástase (TNM) N2 confirmada. A recidiva da doença se deu primordialmente na pleura (35%) e através de metástase em sistema nervoso central (15%) e ossos (10%). A média de tempo de seguimento foi de 326 ± 274 dias (variação: 3-1.110 dias). Dois pacientes faleceram devido à progressão de doença neoplásica. A mortalidade geral na presente coorte foi de 1,5% (n = 3).
 



DISCUSSÃO

O presente estudo retrata uma série consecutiva de 154 pacientes com neoplasia primária de pulmão que foram tratados com ressecção pulmonar anatômica por cirurgia robótica. Nosso projeto teve início em 2015(1) e apresentou um grande aumento do número de indivíduos operados desde então. A maior parte dos pacientes apresentava neoplasia pulmonar em estágio I. Essa predominância de tumores iniciais contrasta com dados nacionais. Segundo o registro de neoplasias malignas do estado de São Paulo, somente 1.835 (8,8%) dos 20.850 pacientes com câncer de pulmão registrados entre 2000 e 2010 apresentavam doença no estágio I.(11,12) Essa diferença pode ser explicada por tratar-se de um grupo de pacientes altamente selecionado e operado em hospitais de referência públicos e privados, com maior acesso a exames de tomografia de tórax e programas de rastreamento de câncer de pulmão.

A morbidade e a mortalidade da presente série foram de 20,4% e 0,5%, respectivamente. Esses dados estão de acordo com os da literatura recente e representam a realidade moderna da cirurgia torácica. Isso é um evidente avanço em relação a dados nacionais previamente publicados. A análise realizada por Tsukazan et al.,(3) utilizando o banco de dados da Sociedade Brasileira de Cirurgia Torácica (SBCT) comparou pacientes submetidos à ressecção pulmonar por toracotomia e por videotoracoscopia. A taxa de complicações no grupo toracotomia foi de 30,1% vs. 21,8% no grupo videotoracoscopia. Em relação à mortalidade, essa foi de 2,5% no grupo toracotomia e de 1,6% no grupo videotoracoscopia. Outro estudo que utilizou o banco de dados da SBCT e incluiu ressecções pulmonares por videotoracoscopia relatou morbidade cirúrgica de 19,1% e mortalidade de 2,0%.(2) Em nosso estudo, a morbidade é comparável à apresentada em pacientes submetidos à videotoracoscopia. Todavia, houve uma importante redução na mortalidade operatória (1,6-2,0% vs. 0,5%). Esse fato é corroborado por outras séries de ressecções pulmonares anatômicas por via robótica, que demostraram uma taxa de mortalidade de 0,2% a 1,3% e uma taxa de morbidade de 34,6% a 43,8%.(5-7)

O escape aéreo prolongado foi a complicação mais frequente em nossa coorte. De fato, esse achado assemelha-se aos relatados por outros investigadores. (5-7,13) A fístula aérea prolonga o tempo de permanência hospitalar, aumenta a chance de infecção pleural e frequentemente leva a procedimentos adicionais, como inserções de dreno torácico. Em nossa casuística, 4 pacientes (2.5%) necessitaram drenagem pleural adicional. Além dos incovenientes inerentes à drenagem pleural prolongada, a hospitalização prolongada aumenta sobremaneira os custos hospitalares e diminui a relação custo-efetividade do procedimento robótico.(14)

Apesar de a morbidade global estar em consonância com os dados mais recentes, o perfil de complicações observado na presente coorte foi diferente do de outras publicações. Eventos cardiovasculares graves foram esporádicos, mas ocorreram em 3 pacientes. Uma paciente apresentou fibrilação atrial, que foi tratada com medicamentos; outro apresentou isquemia miocárdica e foi tratado com implante de stent coronariano por via percutânea; o terceiro paciente desenvolveu reação anafilática grave ao término de uma segmentectomia anatômica, com subsequente parada cardiorrespiratória. Nasir et al. observaram arritmia em 7% dos pacientes submetidos a ressecções pulmonares,(15) dado que não constatamos em nossa série. Entretanto, o quilotórax pós-operatório foi observado em 4 pacientes (2,5%). Acreditamos que isso esteja relacionado à extensa dissecção linfonodal nas estações paratraqueais à direita. Esses achados são confirmados por um estudo de Bryant et al.,(16) que demonstraram que a lobectomia (p = 0,011), a cirurgia robótica (p = 0,032) e o estádio patológico N2 (p = 0,027) são preditores para a ocorrência de quilotórax. Sendo assim, recomendamos atualmente o uso de clipes nessa região e aspiração inicial do espaço pleural em −8 cmH2O no sistema de drenagem digital pós-operatória.

A curva de sobrevida para os casos operados na presente série situa-se acima de 90% em 2 anos, o que é condizente com dados de literatura.(4-7) Todavia, ainda não é possível calcular a mediana de sobrevida em nossa coorte devido ao curto tempo de seguimento dos casos. Com um tempo de seguimento maior, poderemos analisar o impacto das ressecções sublobares nos casos operados, especificamente em relação à taxa de recorrência local. Além disso, a taxa de ressecção completa no presente estudo (97,4%) é compatível com a da literatura.(13,17)

Poucos estudos compararam diretamente a videotoracoscopia com a cirurgia robótica. Entretanto, há comprovação de que a cirurgia robótica é superior à videotoracoscopia tradicional.(5,7,8,14,15) Há reduções da morbidade e principalmente da mortalidade cirúrgica. Além disso, a radicalidade na dissecção da doença linfonodal, e o upstaging mediastinal que dela deriva, tornam a cirurgia robótica mais atraente em casos com doença localmente avançada.(17) No caso de doença N2 oculta, a cirurgia robótica ainda pode reduzir o tempo de recuperação e o tempo entre a cirurgia e o tratamento adjuvante, proporcionando aos pacientes uma maior probabilidade de administração de doses completas de agentes terapêuticos sistêmicos.(17)

Concluimos que a ressecção pulmonar anatômica robótica para o tratamento do câncer de pulmão demostrou ser segura, e a experiência inicial no Brasil é comparável às de séries internacionais. Certamente, o tempo se faz necessário para consolidar o método e sua indicação.

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