Paciente do sexo feminino, 34 anos, procurou o ambulatório com queixas de febre, tosse e emagrecimento de 8 kg nos últimos 3 meses. Tinha história de ter ressecado um adenocarcinoma uterino há 2 anos. A TC do tórax mostrou opacidades ramificadas no lobo médio e no lobo inferior esquerdo que caracterizam o padrão de árvore em brotamento (PAB), além de redução volumétrica do pulmão esquerdo e consolidação escavada na língula (Figura 1).

 






O PAB corresponde à presença de opacidades ramificadas centrolobulares, mais evidentes na periferia pulmonar, assemelhando-se ao aspecto de brotamento de determinados vegetais. Embora na maioria dos casos o PAB corresponda ao preenchimento de bronquíolos por muco, pus, sangue ou outros materiais, com ou sem dilatação, pode também estar relacionado a um espessamento do tecido conjuntivo peribroncovascular ou a preenchimento e dilatação de arteríolas pulmonares.



Embora seja mais comumente observado em infecções bronquiolares (broncopneumonias, bronquiolites infecciosas e disseminação endobrônquica de tuberculose), o diagnóstico diferencial do PAB é mais amplo, compreendendo infecções bacterianas, fúngicas (aspergilose broncopulmonar alérgica) ou virais; assim como bronquiectasias; condições idiopáticas (bronquiolite obliterativa e panbronquiolite) ou congênitas (fibrose cística); aspiração ou inalação de substâncias estranhas; e doença vascular pulmonar periférica, especialmente por disseminação endovascular metastática de alguns tumores.



Em nossa paciente, o principal diagnóstico diferencial foi entre tuberculose pulmonar e disseminação metastática endovascular (embolia neoplásica) do tumor uterino previamente ressecado.



A embolia tumoral pulmonar é a disseminação de células neoplásicas preenchendo a luz de artérias e arteríolas pulmonares. Ocorre com maior frequência em pacientes com neoplasia pulmonar, gastrointestinal, hepática, mamária ou uterina. A possibilidade de embolia tumoral deve ser considerada quando um paciente com malignidade conhecida desenvolve dispneia. Um achado tomográfico que sugere a embolia neoplásica é a dilatação dos vasos acometidos, pela expansão dos êmbolos tumorais, achado este não observado na nossa paciente.



Na tuberculose, o achado de PAB é forte indício de atividade da doença, assim como da presença de escavações. Um achado associado de espessamento de paredes brônquicas adjacentes é também um forte indício de inflamação brônquica, sugerindo processo infeccioso. Em nossa paciente, a pesquisa de BAAR no escarro foi positiva, e a cultura mostrou Mycobacterium tuberculosis. O diagnóstico final foi de tuberculose pulmonar.



O radiologista e o pneumologista precisam estar cientes do amplo espectro de etiologias para o PAB, a fim de orientar corretamente a investigação posterior. A associação da história e dos achados clínicos e laboratoriais com os achados tomográficos associados geralmente é suficiente para definir o diagnóstico final.





LEITURA RECOMENDADA



1. Fraser RS, Müller NL, Colman NC, Pare PD, editors. Diagnosis of Diseases of the Chest. 4th ed. Philadelphia: WB Saunders Company; 1999.