ABSTRACT

Objective: To determine the level of agreement with effective tobacco control measures recommended by the World Health Organization and to assess the attitudes toward, knowledge of, and beliefs regarding smoking among third-year medical students at University of São Paulo School of Medicine, located in the city of São Paulo, Brazil. Methods: Between 2008 and 2012, all third-year medical students were invited to complete a self-administered questionnaire based on the Global Health Professionals Student Survey and its additional modules. Results: The study sample comprised 556 students. The level of agreement with the World Health Organization recommendations was high, except for the components "received smoking cessation training" and "raising taxes is effective to reduce the prevalence of smoking". Most of the students reported that they agree with banning tobacco product sales to minors (95%), believe that physicians are role models to their patients (84%), and believe that they should advise their patients to quit cigarette smoking (96%) and using other tobacco products (94%). Regarding smoking cessation methods, most of the students were found to know more about nicotine replacement therapy than about non-nicotine therapies (93% vs. 53%). Only 37% of the respondents were aware of the importance of educational antismoking materials, and only 31% reported that they believe in the effectiveness of encouraging their patients, during medical visits. In our sample, the prevalence of current cigarette smoking was 5.23%; however, 43.82% of the respondents reported having experimented with water-pipe tobacco smoking. Conclusions: Our results revealed the need to emphasize to third-year medical students the importance of raising the prices of and taxes on tobacco products. We also need to make students aware of the dangers of experimenting with tobacco products other than cigarettes, particularly water-pipe tobacco smoking.

Keywords: Tobacco products; Health policy; Education, medical, undergraduate; Health knowledge, attitudes, practice.

RESUMO

Objetivo: Determinar o grau de concordância com medidas eficazes de controle do tabaco recomendadas pela Organização Mundial da Saúde e avaliar as atitudes, o conhecimento e as crenças a respeito do tabagismo em alunos do terceiro ano de medicina da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, em São Paulo (SP). Métodos: Entre 2008 e 2012, todos os alunos do terceiro ano de medicina foram convidados a preencher um questionário autoaplicável baseado na Global Health Professions Student Survey e em seus módulos adicionais. Resultados: A amostra consistiu em 556 estudantes. O grau de concordância com as recomendações da Organização Mundial da Saúde foi alto, à exceção de "receberam treinamento a respeito de cessação do tabagismo" e "aumentar os impostos é uma medida eficaz para reduzir a prevalência do tabagismo". A maioria dos estudantes relatou que concorda com a proibição da venda de produtos do tabaco a menores de idade (95%), acredita que os médicos são modelos de comportamento para seus pacientes (84%) e acredita que deveriam aconselhar seus pacientes a parar de fumar cigarros (96%) e de usar outros produtos do tabaco (94%). No tocante aos métodos de cessação do tabagismo, observamos que a maioria dos estudantes sabe mais sobre terapia de reposição da nicotina do que sobre terapias não nicotínicas (93% vs. 53%). Apenas 37% dos participantes estavam cientes da importância de material educacional antitabagismo, e apenas 31% relataram que acreditam na eficácia de incentivar seus pacientes, durante as consultas médicas, a parar de fumar. Em nossa amostra, a prevalência de tabagismo atual foi de 5,23%; entretanto, 43,82% dos participantes relataram ter experimentado fumar tabaco com um narguilé. Conclusões: Nossos resultados revelaram a necessidade de deixar claro para os alunos do terceiro ano de medicina o quão importante é aumentar os preços e impostos dos produtos do tabaco. É também preciso conscientizar os alunos dos perigos de experimentar outros produtos do tabaco que não os cigarros, particularmente o narguilé.

Palavras-chave: Produtos do tabaco; Política de saúde; Educação de graduação em medicina; Conhecimentos, atitudes e prática em saúde.

INTRODUÇÃO

Há uma década, a Organização Mundial da Saúde criou a Convenção-Quadro para o Controle do Tabaco, a primeira convenção internacional de saúde pública cujo objetivo é diminuir a morbidade e mortalidade do tabaco.(1) O tabagismo continua a ser um importante problema de saúde pública, pois é a principal causa evitável de morbidade e mortalidade prematura. No século passado, o uso do tabaco matou 100 milhões de pessoas e, se os padrões de tabagismo permanecerem como estão atualmente, matará cerca de 1 bilhão de pessoas no século XXI.(1) O uso do tabaco foi também reconhecido como um dos principais fatores de risco de doenças não transmissíveis.(1) Para alcançar a abstinência, os fumantes precisam de repetidas tentativas de parar de fumar, pois lapsos e recaídas são frequentes durante o tratamento. Por isso, a dependência de nicotina está sendo considerada uma doença crônica.(2)

Com base em evidências e melhores práticas, a Organização Mundial da Saúde elaborou também diretrizes que fornecem algumas medidas para ajudar os países a implantar e administrar políticas de controle do tabaco. Essas medidas são denominadas MPOWER, um acrônimo que significa Monitoring tobacco use (Monitorar o uso do tabaco); Protecting people from tobacco smoke (Proteger as pessoas da fumaça do tabaco); Offering help to quit tobacco use (Oferecer ajuda para abandonar o uso do tabaco); Warning about the dangers of tobacco (Alertar sobre os perigos do tabaco); Enforcing bans on tobacco advertising (Fazer cumprir a proibição da propaganda do tabaco) e Raising taxes on tobacco products (Aumentar os impostos dos produtos do tabaco).(3)

As faculdades de medicina precisam treinar seus futuros médicos quanto às políticas de saúde pública para controle do tabaco, a fim de reduzir o início do tabagismo e sua morbidade e mortalidade. No futuro, esperamos que os aspirantes a médicos sejam capazes de desempenhar um papel importante e único na prevenção do início do tabagismo e na diminuição da prevalência do tabagismo por meio de aconselhamento, encorajamento e ajuda para que seus pacientes parem de fumar.

Pelos motivos supracitados, o artigo 12 da Convenção-Quadro para o Controle do Tabaco(4) determina que os currículos das faculdades de medicina devem incluir controle do tabaco, proporcionando aos alunos um treinamento eficaz e apropriado.

Os objetivos do presente estudo foram determinar o grau de concordância com as medidas MPOWER da Organização Mundial da Saúde entre alunos do terceiro ano de medicina da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, em São Paulo (SP), e avaliar suas atitudes, conhecimentos e crenças a respeito do tabagismo.

MÉTODOS

Entre 2008 e 2012, alunos do terceiro ano de medicina da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo foram convidados a preencher um questionário autoaplicável baseado em uma pesquisa padronizada de base escolar para alunos do terceiro ano de medicina - a Global Health Professions Student Survey - e em seus módulos adicionais.(5) A participação foi voluntária, e o preenchimento do questionário ocorreu durante as aulas regulares. Durante o período de estudo, o currículo de medicina permaneceu o mesmo. Todos os alunos que concordaram em participar assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido. O comitê local de ética em pesquisa aprovou o estudo (nº 0277/08).

Os alunos que relataram ter fumado 100 cigarros ou mais ao longo de sua vida e que ainda fumavam no momento da pesquisa foram considerados fumantes. Aqueles que disseram que já tinham experimentado narguilé e outras formas de uso de tabaco (que relataram ter dado pelo menos algumas tragadas, por exemplo) fizeram parte do grupo de experimentação desses produtos.

Foram realizadas análises descritivas e comparações das proporções de respostas positivas entre fumantes e não fumantes. Usamos o teste do qui-quadrado ou o teste exato de Fisher, quando apropriado, para verificar associações entre variáveis. Valores de p < 0,05 foram considerados estatisticamente significativos. Os dados foram analisados com o programa Statistical Analysis System, versão 9.0 (SAS Institute Inc., Cary, NY, EUA).

RESULTADOS

De um total de 900 alunos, 556 (62%) preencheram o questionário. O número de respostas frequentemente variou porque nem todos os participantes responderam a todas as perguntas relativas a cada medida MPOWER. A média de idade dos participantes (n = 548) foi de 22,24 ± 2,85 anos (sexo masculino) e 21,90 ± 2,17 anos (sexo feminino).

Todos os fumantes da amostra concordaram que é importante monitorar o tabagismo e registrá-lo no prontuário médico de seus pacientes (Tabela 1). Mais de 90% dos aspirantes a médicos concordaram que é necessário proteger a população da exposição passiva à fumaça do tabaco. No entanto, poucos alunos relataram ter recebido treinamento a respeito de cessação do tabagismo para ajudá-los com seus futuros pacientes fumantes. Quase a maioria dos alunos tinha sido alertada sobre os efeitos nocivos do tabagismo na saúde. Mais de 80% de todos os participantes apoiaram a proibição total de patrocínios, promoções e propaganda de produtos do tabaco. No entanto, apenas alguns alunos concordaram que aumentar os impostos é uma medida eficaz para reduzir a prevalência do tabagismo. Não houve diferenças estatisticamente significativas entre homens e mulheres no tocante a qualquer uma das seis medidas MPOWER.
 



A maioria dos participantes afirmou concordar com a medida que protege os menores de idade de comprar produtos do tabaco (Tabela 2). Quase todos os fumantes e não fumantes concordaram que eles deveriam receber treinamento específico a respeito de cessação do tabagismo e que é importante aconselhar seus pacientes a parar de fumar. Embora a proporção de não fumantes que disseram acreditar que os profissionais de saúde são modelos de comportamento para seus pacientes e o público tenha sido maior que a de fumantes com a mesma opinião (84,60% vs. 78,57%), a diferença não foi significativa. Mais de 90% dos participantes concordaram que os médicos deveriam rotineiramente aconselhar seus pacientes a parar de fumar e de usar outros produtos do tabaco, além de acreditarem que a atitude de dar esse tipo de conselho aumenta as chances de parar de fumar. Os alunos não fumantes relataram que acreditam que os profissionais de saúde que fumam são menos propensos a aconselhar seus pacientes a parar de fumar (p < 0,05). Metade dos fumantes e menos da metade dos não fumantes relataram ter discutido os motivos pelos quais alguém começa a fumar. Menos de 40% dos participantes relataram que lhes fora ensinada a importância de oferecer a seus pacientes material educacional sobre a cessação do tabagismo.
 



No tocante às questões relacionadas com o tratamento, tanto os fumantes como os não fumantes mostraram maior conhecimento das terapias de substituição da nicotina que de outros tipos de terapias de cessação do tabagismo. Apenas um terço dos participantes relatou que acredita na importância de incentivar os fumantes, durante as consultas médicas, a parar de fumar. Não houve diferenças estatisticamente significativas entre homens e mulheres no tocante às atitudes e ao conhecimento a respeito do tabagismo.

A prevalência de tabagismo atual foi baixa (5,23%); no entanto, a prevalência de experimentação de charutos, cachimbos, cigarrilhas e outros produtos do tabaco (21,23%) e a prevalência de experimentação de narguilé (43,82%) foram maiores (Tabela 3). Essas prevalências foram significativamente maiores nos homens.
 



A Tabela 4 mostra que menos de 20% dos participantes foram passivamente expostos à fumaça do tabaco em seus domicílios. Embora a diferença não tenha sido significativa, a análise revelou que os homens foram menos expostos ao tabagismo passivo que as mulheres: nenhum dia de exposição passiva à fumaça do tabaco (79,83% vs. 82,97%) e cinco ou mais dias de exposição passiva (9,44% vs. 7,57%).
 



DISCUSSÃO

Futuros médicos devem ser capacitados para assumir seu papel no controle do tabaco. Para que isso aconteça, eles precisam aprender as seis mais eficazes medidas de políticas públicas para controlar a epidemia do tabaco e receber treinamento a respeito de cessação do tabagismo durante o curso de medicina.

O presente estudo revelou um alto grau de concordância com a maioria das medidas MPOWER. No terceiro ano da faculdade de medicina, os alunos já haviam sido devidamente informados sobre a importância de monitorar o tabagismo dos pacientes e registrá-lo no prontuário médico a fim de investigar e medir a prevalência do tabagismo na população; houve um desfecho semelhante em um estudo realizado na Universidade de Malta.(6)

Os estudantes que compuseram nossa amostra estavam mais cientes da importância de proteger as pessoas do tabagismo passivo (95,2%) do que estudantes de medicina na Alemanha (80%), Polônia (74,5%) e Espanha (73,9%).(7) Além disso, mostraram ter conhecimento suficiente dos danos causados pelo tabagismo; relataram que, na faculdade de medicina, foram instruídos sobre os riscos à saúde relacionados com o tabagismo. É possível que esse conhecimento advenha também das políticas de saúde pública; desde 1988, todas as embalagens de produtos do tabaco no Brasil trazem advertências de saúde. Em 2001, iniciou-se o primeiro ciclo de imagens de advertência cobrindo 100% de um lado dos maços de cigarros e também em pontos de venda. Estamos atualmente no terceiro ciclo de imagens de advertência.(8-10)

A aplicação da proibição total da promoção e patrocínio de produtos do tabaco foi consensual. Essa geração não foi vítima da publicidade da indústria do tabaco, pois o patrocínio de qualquer propaganda do tabaco, exceto nos pontos de venda, está proibido no Brasil desde 2000.(8-10) Por outro lado, nossa amostra de estudantes mostrou saber pouco sobre alguns dos tópicos relacionados com o treinamento a respeito de cessação do tabagismo. Nosso resultado ruim foi semelhante ao de um estudo realizado na Itália.(11) Talvez esses achados possam ser explicados pelo fato de que os participantes ainda estavam no início de seu curso de medicina e, portanto, ainda não haviam sido instruídos sobre o tratamento para parar de fumar.

No tocante à importância de aumentar os impostos do tabaco, os resultados mostraram que poucos estudantes de medicina concordam com essa importante recomendação, o que mostra que seu conhecimento do tema é pequeno. Aumentar os impostos e os preços dos produtos do tabaco é uma das medidas mais eficazes para reduzir o início do tabagismo entre os jovens, além de ser significativamente eficaz em reduzir o consumo.(4) O Sistema Brasileiro de Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico realizou duas pesquisas (em 2006 e 2013) com fumantes de 18 anos de idade ou mais, as quais mostraram que a prevalência do tabagismo diminuiu de 15,72% para 11,30%.(12) De acordo com o Projeto Internacional de Avaliação da Política de Controle do Tabaco/Brasil, os impostos aumentaram os preços dos produtos do tabaco em 30% em 2007 e os impostos sobre os preços de varejo aumentaram para 65% em 2009. Isso pode ter tido um impacto na diminuição da prevalência do tabagismo. (8) Os jovens são duas ou três vezes mais afetados por aumentos de impostos e preços que os fumantes mais velhos. (13) Essas medidas reduzem suas chances de passar da experimentação do tabaco à dependência. Os estudantes de medicina são os profissionais de saúde do futuro e precisam saber que essa é a medida de saúde pública mais importante para o controle do tabaco. (4,10) Esse tema deve ser ensinado nas faculdades de medicina, e mais discussões sobre o tema devem ser incentivadas a fim de reforçar a compreensão dos futuros médicos a respeito do impacto positivo dessas medidas. Podemos observar no presente estudo e em outro realizado em quatro países europeus(7) que há uma tendência à conscientização e aprovação da proibição da venda de tabaco para menores. Nossa pesquisa levantou outro ponto interessante, pois quase todos os participantes reconheceram que a formação específica em técnicas de cessação do tabagismo é relevante para sua educação. O mesmo resultado foi obtido em um estudo realizado na Índia.(14)

Os resultados mostraram uma tendência quando os estudantes de medicina reconheceram que servem de modelo de comportamento para a população geral. Os participantes relataram que deveriam oferecer rotineiramente a seus pacientes que fumam cigarros e usam outros produtos do tabaco conselhos ou informações sobre parar de fumar e que as possibilidades de cessação do tabagismo aumentam com a intervenção motivacional. Portanto, para melhorar a eficácia dos alunos de medicina como modelos de comportamento, as faculdades de medicina precisam ter um currículo de graduação abrangente que ensine a prevenção e cessação do tabagismo. Esses resultados foram também obtidos em outros estudos.(7,14,15)

Os médicos dedicam suas vidas a cuidar do maior patrimônio humano; por isso, infelizmente têm pouco tempo para cuidar de sua própria saúde. Os achados mostraram significância estatística no tocante à opinião dos participantes a respeito da importância do hábito de fumar dos profissionais de saúde. Em comparação com os fumantes, os estudantes que não fumavam relataram mais frequentemente que profissionais de saúde que fumam têm menos chances de aconselhar seus pacientes fumantes a parar de fumar. Como a nicotina é uma substância que causa dependência, é importante ressaltar que as faculdades de medicina desempenham um papel ético ao oferecer a seus alunos motivados tratamento para que deixem de fumar.(12,16,17)

Menos da metade dos participantes disseram que, durante as aulas, discutiram os motivos pelos quais as pessoas fumam; isso corrobora os achados de outro estudo, o qual apresentou resultados ligeiramente superiores aos nossos.(6) Enfatizamos que instruir os alunos sobre os desencadeadores do uso do tabaco é essencial para uma abordagem correta e abrangente do tabagismo.

Apenas um pouco mais de um terço dos participantes relatou que lhes fora ensinado que material educacional constitui um apoio eficaz para a cessação do tabagismo. Isso mostra que essa questão não foi abordada tão eficazmente como o foi na Universidade de Malta.(6)

As questões a respeito do tratamento farmacológico para ajudar na cessação do tabagismo revelaram que a maioria dos participantes conhecia bem as terapias de reposição da nicotina, resultado semelhante aos obtidos na Alemanha e inferior aos obtidos na Espanha. (7) Além disso, mais da metade dos participantes de nossa pesquisa já tinha ouvido falar a respeito de terapias não nicotínicas para a cessação do tabagismo; nossos resultados foram muito mais significativos que os do estudo europeu.(7)

No presente estudo, a prevalência do tabagismo entre os participantes foi menor em comparação com os resultados de um estudo realizado na Índia (5,23% vs. 13,4%)(14); além disso, em nosso estudo, a proporção de estudantes de medicina que experimentaram outros produtos do tabaco que não os cigarros foi quase metade da relatada naquele estudo (21,23% vs. 40,5%). No entanto, a frequência de experimentação de narguilé foi significativamente maior entre nossos estudantes de medicina (43,82%) do que entre estudantes de medicina na Turquia e no Líbano (28,6% e 29,5%, respectivamente).(18)

Embora a grande maioria de nossos estudantes de medicina tenha reconhecido a importância do aconselhamento sobre cessação do tabagismo (e do uso de qualquer produto do tabaco), mais de 40% já haviam fumado narguilé com tabaco. Entre os jovens, há uma crença comum de que o narguilé é menos prejudicial à saúde que os cigarros tradicionais. Campanhas educativas e de advertência sobre os danos causados pelo uso e experimentação desses tipos de produtos são urgentes.

Em 2009, o estado de São Paulo promulgou a Lei Antifumo, criando ambientes sem fumaça e proibindo o uso de qualquer produto fumígeno, derivado ou não do tabaco, em todos os locais fechados públicos e privados. Nosso estudo foi realizado entre 2008 e 2012, isto é, a maior parte da pesquisa foi realizada após a lei ter entrado em vigor no estado, onde se localiza nossa faculdade de medicina. Durante esse período, várias campanhas educacionais foram realizadas para alertar a população sobre os danos causados pela exposição passiva à fumaça do tabaco. É possível que isso tenha tido um efeito positivo nos resultados do presente estudo.(9,19)

A principal limitação do presente estudo foi que ele envolveu alunos do terceiro ano de medicina, que talvez não tenham recebido todas as informações e treinamento a respeito de programas de cessação do tabagismo. Espera-se que esses tópicos sejam cobertos até o fim dos cursos de graduação em medicina. Estudos nos quais se comparem o currículo do terceiro ano de medicina com o do último ano ainda não foram realizados.

As políticas públicas de controle do tabaco exigem que os futuros médicos estejam preparados para assumir seu papel-chave na prevenção do início do tabagismo e na promoção da cessação do tabagismo. Os resultados do presente estudo são encorajadores; entretanto, precisamos deixar claro para nossos alunos o quão importante é aumentar os preços e impostos dos produtos do tabaco. Precisamos também conscientizar os alunos dos perigos de experimentar outros produtos do tabaco que não os cigarros, particularmente o narguilé. Outro ponto que merece mais atenção e deveria ser abordado mesmo no terceiro ano de medicina diz respeito aos motivos pelos quais as pessoas fumam e a importância de fornecer material educacional para a população. Finalmente, é altamente recomendável que as faculdades de medicina implantem treinamento para tratamento de dependência de nicotina e reforcem a importância de uma abordagem contínua, durante as consultas médicas, para motivar os fumantes a parar de fumar.

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