Homem de 41 anos, relatando queixas de anorexia e emagrecimento, seguidos de tosse com episódios de hemoptise. O diagnóstico final foi de aspergiloma colonizando lesões prévias de tuberculose.



A identificação de nódulo no interior de uma cavidade pulmonar tem importantes implicações diagnósticas e terapêuti-cas. Embora aspergiloma seja a causa mais comum de nódulo intracavitário, uma série de outras afecções devem ser consideradas no diagnóstico diferencial. Dentre essas, as mais importantes são as neoplasias, especialmente o carcino-ma brônquico, a aspergilose angioinvasiva em fase de recuperação, o aneurisma de Rasmussen e os coágulos. Causas mais raras incluem corpos estranhos, pus espessado, material caseoso desidratado, teratoma e hidatidose. Um sinal comumente observado em pacientes com nódulo intracavitário, independentemente de sua etiologia, é o sinal do cres-cente aéreo, o qual corresponde a uma coleção de ar em forma de menisco ou de meia-lua, localizada na periferia de um nódulo ou de uma massa com densidade de partes moles, separando o nódulo da parede da cavidade.



Um critério de imagem útil para o diagnóstico diferencial é a mobilidade do nódulo dentro da cavidade quando o paci-ente é submetido a mudanças de posição, especialmente quando examinado em decúbitos dorsal e ventral. A demonstra-ção de que a massa central está solta ou presa à parede da cavidade é extremamente importante porque, diferentemente da bola fúngica e dos coágulos, no caso de câncer pulmonar crescendo no interior de cavidades ou de aneurisma de Rasmussen, essa massa está fixada à parede da cavidade, não mostrando mobilidade com as alterações de decúbito. O realce do nódulo pelo meio de contraste na TC ajuda na diferenciação entre aspergiloma e aneurisma de Rasmussen. Nos aneurismas de Rasmussen, que são psudoaneurismas de artérias pulmonares secundários à tuberculose pulmonar, a hemoptise é um sinal frequente como manifestação inicial e pode ser fatal quando maciça. Contudo, hemoptise também é um achado comum nos aspergilomas.



A etiologia mais frequente de nódulos intracavitários é a bola fúngica ou aspergiloma, que em geral resulta da coloni-zação de fungos dentro de cavidades pulmonares pré-existentes. Essas cavidades mais comumente são de origem tuber-culosa; porém, bolas fúngicas também podem ocorrer dentro de cistos, bolhas ou bronquiectasias. Na maioria das vezes, a colonização é causada por Aspergillus spp., sendo comum, nesse caso, o uso do termo "aspergiloma". Contudo, outros fungos e bactérias (coccidioidomicose, actinomicose, nocardiose e candidíase) podem gerar esse aspecto. Em conclusão, embora aspergiloma seja a causa mais comum de nódulo intracavitário, o diagnóstico diferencial deve ser cuidadosa-mente feito com outras afecções, especialmente tumores intracavitários e aneurisma de Rasmussen.

 






LEITURA RECOMENDADA



1. Fraser RS, Muller NL, Colman NC, Pare PD, editors. Fraser and Pare's Diagnosis of Diseases of the Chest. 4th ed. Philadelphia: Saunders; 1999.