Paciente de 52 anos, feminina, queixando-se de dispneia progressiva. História de gastrectomia há 1 ano por câncer gástrico. A TCAR de tórax revelou espessamento nodular de septos interlobulares na base do pulmão direito (Figura 1).

 






Embora frequentemente o espessamento de septos interlobulares (ESIL) seja observado em associação a outros padrões tomográficos (conso-lidações, vidro fosco, etc.), eventualmente é o achado predominante (ou único), como no caso apresentado.



O ESIL pode ser liso, irregular (espiculado) ou nodular. O espessamento liso é o mais comum e menos específico, podendo ser observado em um número grande de doenças venosas, linfáticas ou infiltrativas, sendo a mais comum delas o edema pulmonar. O espessamento irregular traduz basicamente fibrose intersticial e é visto em doenças fibrosantes pulmonares; em geral, não é o padrão predominante, e sim um achado associado a outros padrões de fibrose.



O ESIL nodular (como observado no presente caso) apresenta um grupo bem definido de doenças causais. Embora possa ser visto eventual-mente em amiloidose, sarcoidose, doenças linfoproliferativas (linfomas e pneumonia intersticial linfocítica) e silicose, é um achado incomum nessas doenças. A principal doença que causa esse padrão é a linfangite carcinomatosa (LC).



Em pacientes com sintomas de dispneia e neoplasia maligna previamente conhecida, os achados tomográficos típicos de LC, como os obser-vados nessa paciente, são considerados diagnósticos e dispensam a realização de biópsia pulmonar. O diagnóstico final do caso foi LC.



A LC pulmonar é a disseminação tumoral através do sistema linfático pulmonar. Os tumores mais comuns que causam disseminação linfática pulmonar são os carcinomas de mama, pulmão, estômago, cólon, próstata e pâncreas, além dos adenocarcinomas metastáticos de sítio primário desconhecido.



Os vasos linfáticos pulmonares são encontrados ao longo das veias, das bainhas broncovasculares, nos septos interlobulares e na pleura. Na TC os achados incluem espessamento do interstício peribroncovascular, ESIL e espessamento do interstício subpleural, liso ou nodular ("em rosário"), com preservação da arquitetura pulmonar normal ao nível lobular.



Por causa do envolvimento dos vasos linfáticos peribrônquicos, a LC é uma das poucas doenças intersticiais, junto com a sarcoidose, que po-de, com frequência, ser diagnosticada por biópsia transbrônquica. Histologicamente, os achados fundamentais são ESIL e espessamento do interstício peribroncovascular por infiltração de células neoplásicas dentro dos vasos linfáticos. Uma vez que a LC nem sempre é difusa, naque-les pacientes com achados sugestivos sem tumor conhecido, a TC serve também para orientar os melhores locais para a realização de biópsia transbrônquica.



LEITURA RECOMENDADA



1. Webb WR, Muller NL, Naidich DP, editors. High-resolution CT of the lung. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2008.